Аллергический ринит у детей курсовая работа

Аллергический ринит: этиология, диагностика, лечение, профилактика

Статьи

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; № 2, 2019 (март — апрель)

Е. Е. Варламов, канд. мед. наук, ОСП «НИКИ педиатрии им. акад. Ю. Е. Вельтищева» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России

---

Резюме: аллергические заболевания полости носа, одним из которых является аллергический ринит, значительно снижают качество жизни пациентов и являются фактором, предрасполагающим к развитию бронхиальной астмы. В статье представлены данные о значении ингаляционных аллергенов в развитии аллергического ринита и описаны современные подходы к диагностике, лечению и профилактике данного заболевания.

Ключевые слова: аллергический ринит, аллергены, диагностика, лечение, профилактика, Назаваль^®

---

Summary: allergic diseases of nasal cavity, one of which is allergic rhinitis, significantly reduce the quality of life of patients and are a factor predisposing to the development of bronchial asthma. The article presents data on the importance of inhalation allergens in the development of allergic rhinitis, and describes modern approaches to the diagnosis, treatment and prevention of this disease.

Key words: allergic rhinitis, allergens, diagnosis, treatment, prevention, Nazaval^®

---

Аллергический ринит (АР) является воспалительным, IgE-опосредованным заболеванием, характеризующимся затруднением носового дыхания, ринореей, чиханием и/или зудом в носу.

Аллергический ринит является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире. По разным оценкам, распространенность АР составляет приблизительно от 2 до 25% у детей и от 1 до 40% у взрослых. Недавние исследования показывают, что распространенность АР возросла, особенно в странах с первоначальным низким уровнем распространенности [1].

По сравнению с другими заболеваниями, аллергическое воспаление верхних дыхательных путей может показаться не очень значительной проблемой, поскольку оно не связано с тяжелой заболеваемостью и смертностью. Однако данная группа заболеваний снижает качество жизни многих пациентов, ухудшая качество сна и когнитивные функции, вызывая раздражительность и усталость. Так, аллергический ринит взаимосвязан со снижением успеваемости в школе и на работе. Ежегодные прямые медицинские расходы на АР не существенны, но косвенные расходы, связанные с потерей производительности труда, больше, чем при бронхиальной астме [1]. Проблему усугубляет тот факт, что у части пациентов отмечается резистентность к стандартной фармакотерапии.

Классификация. В настоящее время аллергический ринит подразделяется на:

• интермиттирующий — симптомы отмечаются
• персистирующий — симптомы отмечаются > 4 дней в неделю или > 4 недель в году.

По тяжести течения выделяют:

• легкий АР — у пациента отмечается полноценный сон; нормальная повседневная и профессиональная активность; нет ограничений для учебы, занятий спортом, отдыха; отсутствуют мучительные симптомы;
• среднетяжелый/тяжелый АР — при наличии хотя бы одного из критериев: нарушение сна; нарушение повседневной активности, невозможность занятий спортом, нормального отдыха; нарушение профессиональной деятельности или учебы в школе; мучительные симптомы [2].

Этиология. Индуцировать развитие аллергического ринита способны все основные группы ингаляционных аллергенов: домашней пыли, пыльцевые, плесневых грибов, эпидермальные аллергены животных. Распространенность сенсибилизации к конкретным аллергенам значительно варьирует и в значительной степени зависит от географического региона. Так, например, в Финляндии распространенность сенсибилизации к Alternaria alternata и Cladosporium herbarum составляет 2,8% и 2,7%, соответственно [3]. В тропических регионах этот показатель может достигать 20%.

Аллергены домашней пыли. Основным компонентом домашней пыли являются клещи домашней пыли. Пылевые клещи относятся к отряду Astigmata, входящему в класс паукообразных. Данный отряд включает пять семейств: Pyroglyphidae, Echimyopodidae, Acaridae, Glycyphagidae и Chortoglyphidae. На данный момент развитие аллергических заболеваний связывают с представителями семейств Pyroglyphidae (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Euroglyphus maynei) и Echimyopodidae (Blomia tropicalis).

Пыльца растений. Этиология АР, вызванного пыльцой растений, в каждой климатической зоне зависит от произрастающих там растений. В России к растениям, пыльца которых наиболее часто вызывает аллергию, относятся:

• деревья (береза, ольха, орешник),
• злаковые травы (тимофеевка, ежа сборная, овсяница, мятлик),
• сорные травы (одуванчик, полынь, лебеда, амброзия (в южных районах)).

Отмечаются три пика подъема содержания пыльцы в воздухе: это вторая половина апреля-май (цветение деревьев); июнь-июль (цветение луговых трав) и август-сентябрь (цветение сорных трав, полыни, амброзии).

Эпидермис животных. Основными источниками аллергенов являются кошки и собаки. Однако в последние годы, наряду с общепризнанными домашними питомцами, все более популярными становятся другие млекопитающие: кролики, морские свинки, хорьки, песчанки, мыши, хомяки, шиншиллы и т. д. [4]. Следует особо отметить, что сенсибилизация к эпидермальным аллергенам может развиться не только непосредственно у собственников животных, но и субъектов, живущих в районах с достаточным количеством домов с домашними животными, например, с кошками [5].

Плесневые грибы. Наиболее частой причиной развития аллергических заболеваний, в том числе и аллергического ринита, являются грибы родов Alternaria, Cladosporium, Penicillium и Aspergillus.

Условно плесневые грибы можно разделить на 2 группы: грибы, обитающие в открытой среде (например, Alternaria, Cladosporium), и обитающие преимущественно в помещениях (Penicillium, Aspergillus) [6].

Аллергический ринит чаще индуцируется плесневыми грибами, обитающими в открытой среде (например, Alternaria alternata), и значительно реже Cladosporium herbarum, Mucor sp., Penicillium sp. and Aspergillus [3, 7].

Наряду с перечисленными выше группами аллергенов на развитие аллергического ринита могут влиять примеси, загрязняющие атмосферу (поллютанты): СО, оксиды азота, органические вещества (летучие углеводороды, бензол) и др. Установлено, что данные поллютанты могут модифицировать аллергенные белки, индуцируя образование новых и изменение существующих эпитопов [8] и, тем самым, влияя на их взаимодействие с иммунной системой. Например, было выявлено 5-кратное увеличение концентрации аллергена Asp f1 в конидиях Aspergillus fumigatus под воздействием NO² [9].

Патогенез. В основе патогенеза АР лежит иммунопатологическая реакция I типа. При поступлении аллергенов в организм начинают вырабатываться специфические иммуноглобулины IgE, которые образуют с аллергеном пыльцы комплекс на мембране тучных клеток, что приводит к ее дестабилизации и высвобождению медиаторов аллергического воспаления (гистамина, серотонина, лейкотриенов, простагландинов, цитокинов и др.). Высвободившиеся медиаторы вызывают повышение проницаемости сосудов, гиперсекрецию слизи, в результате у пациента развиваются острые симптомы аллергии: затруднение носового дыхания, чихание, ринорея.

Клиническая картина. Классическими симптомами АР являются зуд в носу, чихание, ринорея и затруднение носового дыхания. При физикальном обследовании обращают на себя внимание внешние признаки ринита:

• отсутствие носового дыхания;
• отечность лица;
• у больных приоткрыт рот;
• наличие дерматита над верхней губой и в области крыльев носа;
• темные круги под глазами;
• пациенты могут потирать ладонью кончик носа -«аллергический салют»;
• в случае присоединения вторичной инфекции назальный секрет может носить слизисто-гнойный характер.

В последние годы была выделена особая форма аллергического ринита — локальный аллергический ринит. Это заболевание характеризуется локальной (в слизистой оболочке носа) продукцией специфических IgE, Th2-индуцированным воспалением в слизистой оболочке носа и наличием типичных симптомов аллергического ринита. При этом специфические IgE в сыворотке крови не выявляются, результаты кожных проб с аллергенами — отрицательные. Симптомы могут носить круглогодичный или сезонный характер, по отношению к локальному аллергическому риниту применима та же классификация, что и в случае обычного АР [10].

Диагностика. Диагностика аллергического ринита начинается со сбора аллергологического анамнеза. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на следующие позиции:

• жилищные условия пациента (наличие коллекторов домашней пыли, домашних животных, видимого роста плесени),
• сезонность — существует зависимость времени и частоты обострений аллергического ринита от сезона поллинации растений и/или вегетации плесневых грибов, при этом пик развития симптомов совпадает с максимальным содержанием пыльцы или плесневых спор в воздушной среде,
• в какой ситуации развивается обострение. Например, обострения аллергических заболеваний, обусловленные сенсибилизацией к грибковым аллергенам, обычно связаны с нахождением в лесу, участием в заготовке сена, контакте с опавшими листьями, пребыванием в сырых помещениях, подвалах и т. д.,
• наличие четкой временной связи между воздействием аллергена и развитием обострения,
• улучшение течения заболевания после прекращения контакта с аллергеном.

Лабораторная и инструментальная диагностика АР включает [11]:

• клинический анализ крови (возможно наличие эозинофилии в период обострения),
• цитологическое исследование назального секрета (характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более),
• передняя риноскопия,
• аллергологическое обследование (кожные скари-фикационные пробы и/или определение специфических IgE, провокационные назальные тесты).

Могут также проводиться дополнительные исследования (в основном с целью дифференциальной диагностики):

• рентгенологическое исследование полости носа и околоносовых пазух,
• компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух (диагностика осложненных форм АР, в первую очередь, при полипозном риносинусите),
• передняя риноманометрия,
• эндоскопическое исследование полости носа,
• аппликационная проба с раствором адреналина гидрохлорида 0,1% для демонстрации обратимости назальной обструкции,
• исследование отделяемого из носа на наличие микрофлоры.

Дифференциальная диагностика АР проводится со следующими заболеваниями: инфекционный ринит; вазомоторный ринит; ринит, обусловленный аномалиями анатомического строения носа; неаллергический эозинофильный ринит; медикаментозный ринит; ринит у больных с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и других НПВС; аденоиды; гормональный ринит (половое созревание, беременность, гипотиреоз); неаллергический профессиональный ринит. Всех больных АР необходимо обследовать на наличие БА [11].

Диагностика локального аллергического ринита сопряжена с определенными трудностями, поскольку существует много видов неаллергических неинфекционных ринитов, под маской которых может протекать эта форма АР. Эту форму аллергического ринита можно заподозрить, если у пациента в анамнезе есть указания на взаимосвязь между развитием симптомов и экспозицией аллергена при отрицательных результатах аллергологического обследования. Данная взаимосвязь не всегда хорошо прослеживается, особенно при круглогодичном АР, поэтому для верификации диагноза в ряде случаев необходимо проводить назальный провокационный тест.

Лечение. Лечение пациентов с аллергическим ринитом, независимо от возраста, начинается с мероприятий по снижению экспозиции (элиминации) аллергенов. Выбор элиминационных мероприятий определяется спектром значимых аллергенов. В табл. 1 представлены мероприятия по снижению экспозиции основных групп ингаляционных аллергенов: бытовых, эпидермальных, аллергенов плесневых грибов и пыльцы растений.

Назначение фармакотерапии у детей при аллергическом рините основывается на ступенчатом подходе, согласно которому объем медикаментозной терапии определяется клиническими проявлениями и тяжестью заболевания (табл. 2). Основные группы препаратов, применяемых при терапии аллергического ринита, — неседативные антигистаминные препараты, интраназальные антигистаминные препараты, интраназальные кортикостероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

При легкой форме интермиттирующего ринита терапию начинают с применения антигистаминных препаратов II поколения. При легкой форме персистирующего ринита антигистаминные препараты назначаются как монотерапия или в сочетании с интраназальными глюкокортикостероидами.

При среднетяжелой и тяжелой формах аллергического ринита препаратами выбора являются топические глюкокортикостероиды. В случае недостаточного эффекта применяется сочетание топических глюкокортикостероидов с антигистаминными препаратами второго поколения или антагонистами лейкотриеновых рецепторов.

При неэффективности комбинированной терапии топическими глюкокортикостероидами в сочетании с антигистаминными препаратами и/или антагонистами лейкотриеновых рецепторов могут назначаться системные кортикостероиды коротким курсом.

При неэффективности фармакотерапии может быть рассмотрен вопрос о показаниях к хирургическому вмешательству при аллергическом рините. Операция при АР является симптоматическим методом лечения. Она способна значительно улучшить носовое дыхание, но не оказывает воздействия на остальные симптомы ринита: ринорею, приступы чиханья, зуд и щекотание в полости носа, нарушение обоняния. Исключение составляют только операции при деформациях перегородки носа, являющихся причиной рефлекторного отека и источником патологической импульсации в нижние дыхательные пути.

Таблица 1. Основные мероприятия по снижению экспозиции ингаляционных аллергенов

Группа аллергенов	Элиминационные мероприятия
Домашняя	Поддерживать в помещении температуру воздуха не выше +23°C, относительную влажность 30-40%. Устранить источники скопления пыли из комнаты пациента (ковры, книги, телевизор, компьютер, цветы и т. п.). Заменить перьевые и пуховые подушки и одеяла на синтепоновые. Проводить влажную уборку не реже 1 раза в неделю пыль
Эпидермис животных	Исключить контакт с животными. При невозможности изоляции животных необходимо купать не реже 2 раз в неделю; исключить нахождение животных в спальне; использовать очистители воздуха с HEPA-фильтрами и пылесос
Плесневые грибы	Проводить частую уборку помещений, условия которых способствуют росту плесени с использованием растворов, предупреждающих рост плесени. Сушить одежду только в проветриваемом помещении вне жилой комнаты, ограничить посещение плохо проветриваемых сырых помещений (подвалов, амбаров, погребов). Исключить участие в садовых работах осенью и весной. Исключить из питания продукты, содержащие плесневые грибки (острые сыры рокфор и чеддер, кисломолочные продукты)
Пыльца	Ограничить поездки за город и прогулки в лесопарковой зоне, пребывание на открытом воздухе в утренние часы и в ветреную сухую погоду. Проводить влажную уборку. Носить на улице очки, головные уборы, одежду с длинными рукавами. Промывать слизистые носа и глаз по возвращении домой. Исключить косметические средства на основе экстракта трав. Исключить фитотерапию. Исключить в сезон пыления пищевые продукты с перекрестной реактивностью. Исключить в сезон пыления растений плановые оперативные вмешательства, инструментальные обследования, вакцинацию, плановое посещение стоматолога

Современные хирургические технологии позволяют, практически не повреждая слизистую оболочку, восстановить носовое дыхание, устранить скрытые от невооруженного глаза аномалии строения внутриносовых структур, а при необходимости тщательно вскрыть все пораженные околоносовые пазухи, восстановить их нормальный дренаж, аэрацию и удалить патологическое содержимое [12].

Перспективным методом лечения аллергического ринита является аллергенспецифическая иммунотерапия. Аллергенспецифическая иммунотерапия назначается пациентам с явными клиническими проявлениями IgE-опосредованной гиперчувствительности к ограниченному спектру аллергенов, а также при недостаточной эффективности фармакотерапии и элиминационных мероприятий по предупреждению контакта с аллергеном.

Таблица 2. Ступенчатый подход к терапии АР (Федеральные клинические рекомендации РААКИ 2018)

1-я ступень	2-я ступень	3-я ступень
Один из: нсН1-АГ интраназальные АГ АЛП	Один из: ИНГКС (предпочтительно) нсН1-АГ интраназальные АГ АЛП	Комбинация ИНГКС с одним или более из: нсН1-АГ интраназальные АГ АЛП рассмотреть необходимость назначения короткого курса пероральных кортикостероидов

нсН1-АГ — неседативные Н1-антигистаминные препараты (пероральные);
АЛП — антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
ИНГКС — интраназальные глюкокортикостероиды

Профилактика. В основе профилактики аллергического ринита лежит, прежде всего, соблюдение элиминационного режима. Однако в ряде случаев добиться полной элиминации аллергенов бывает затруднительно (например, при поллинозе). В такой ситуации показано применение средств, образующих барьер на слизистой оболочке носа, предотвращая тем самым контакт с аллергеном. Примером этой группы препаратов может служить микронизированная целлюлоза (торговое название «Назаваль^®»). При интраназальном применении порошок целлюлозы на слизистой полости носа образует прозрачный, гелеобразный, защитный слой, не мешающий дыханию, который является эффективным барьером против следующих аллергенов: пыльца растений; клещи домашней пыли, домашняя пыль; грибковые аллергены; эпидермальные аллергены животных и птиц; аллергены тараканов и других насекомых.

Преимуществом препарата Назаваль^® является возможность назначения детям, а также женщинам во время беременности и в период кормления грудью, поскольку не обладает системным действием и не содержит консервантов.

Назаваль^® может применяться:

• профилактически — при аллергии на пыльцу растений рекомендуется начать использовать Назаваль^® заблаговременно, за 1-2 недели до предполагаемого начала сезона пыления; при круглогодичном рините (аллергии на домашнюю пыль, животных и др.) Назаваль^® можно использовать ситуационно за 5-10 мин до предполагаемого контакта с аллергеном;
• с целью предотвращения дальнейшего попадания аллергенов в организм в комплексной терапии при лечении аллергического ринита. Рекомендуемая дозировка: по одному впрыскиванию в каждый носовой ход 3-4 раза в день (через каждые 5-6 ч), как правило, достаточно для защиты от аллергенов в течение всего дня. При необходимости, Назаваль^® может быть использован так часто, как это необходимо.

Рекомендуется использовать Назаваль^® перед предполагаемым контактом с аллергенами, например, перед выходом на улицу в период цветения растений, посещением мест массового скопления людей, проведением домашней уборки, контактами с домашними животными.

При профилактике аллергического ринита также немаловажное значение имеет обучение пациентов правильному использованию лекарственных препаратов, различным мерам профилактики обострений и самоконтролю.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

ВВЕДЕНИЕ

Аллергический ринит (аллергический, атопический насморк, аллергический вазомоторный ринит) – это патология, при которой слизистая оболочка носа в ответ на повышение аллергического фона воспаляется и отекает. Также могут присутствовать неспецифические симптомы, такие как сонливость, слабость, утомляемость [3].

Чаще всего аллергический ринит (АР) вызван воздействием ингаляционных аллергенов, то есть тех, которые находятся в воздухе. Это может быть домашняя пыль, частицы шерсти домашних животных, химические вещества, пыль на производстве (например, цементная) и другие вещества, но самым распространенным триггером заболевания является пыльца растений.

Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в разных регионах Российской Федерации (РФ), показывают, что аллергическим ринитом страдают от 4 до 30% общей популяции. Европейские исследователи считают, что лишь примерно 60% больных обращаются к врачу по поводу симптомов аллергического ринита. Многие больные, страдающие аллергическим ринитом, либо лечатся по поводу рецидивирующих ОРВИ, либо занимаются самолечением, или используют альтернативные методы терапии.

Постоянная заложенность носа и другие симптомы ринита, ежедневно беспокоят пациентов, способствуют их невротизации, снижению физической, профессиональной и социальной активности, вызывают нарушение сна. Тем самым резко снижается качество жизни пациентов [17].

При неправильном лечении аллергический насморк может привести к развитию осложнений, таких как гнойный синусит, отит, аллергический конъюнктивит, который в отличие от ринита, полностью снижает трудоспособность. Если аллергический процесс оставить без контроля, может возникнуть уже более серьезное осложнение – бронхиальная астма.

По степени распространенности, медико-социальной значимости, влиянию на здоровье и качество жизни пациентов проблема заболеваемости аллергическим ринитом занимает одно из первых мест среди заболеваний. Для лечения АР применяются препараты различных фармакологических групп, поэтому изучение фармакотерапии аллергического ринита является актуальной.

Цель работы:изучить фармакотерапию аллергического ринита.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

Охарактеризовать распространенность и социальную значимость аллергического ринита;

Рассмотреть методы лечения аллергического ринита;

Охарактеризовать фармакологические группы, применяемые для лечения аллергического ринита;

Проанализировать ассортимент Н₁-антигистаминных средств, применяемых для лечения аллергического ринита, разрешенных на фармацевтическом рынке Российской Федерации (РФ);

Проанализировать ассортимент Н₁ — антигистаминных средств, применяемых для лечения аллергического ринита, имеющийся в аптеке ОАО «Курская фармация» филиал-аптека №126;

Разработать предложения по оптимизации ассортимента Н₁ — антигистаминных средств, применяемых для лечения аллергического ринита, в аптечной организации.

Методы исследования: контент-анализ литературных источников, метод сравнительного анализа, систематизация результатов.

Объект исследования:ассортимент лекарственных средств для лечения аллергического ринита.

ГЛАВА 1. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Характеристика аллергического ринита: распространенность, социальная значимость

В основе аллергического ринита лежит аллергическое воспаление слизистой полости носа, вызываемое воздействием причинно-значимого аллергена. Основными клиническими проявлениями аллергического ринита являются риноррея, заложенность носа, зуд в носу и чихание.

Согласно принятой во всем мире классификации, под аллергическим ринитом следует понимать заболевание слизистой оболочки полости носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенности (обструкции) носа, выделений из носа (риноррея), чихания, зуда в носу.

Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в разных регионах РФ, показывают, что аллергическим ринитом страдают от 4 до 30% общей популяции.

К сожалению, до настоящего времени нет унифицированных подходов к определению степени распространенности аллергического ринита среди населения. О его распространенности чаще судят, анализируя число обращений в медицинские учреждения, но, как показывает опыт большинства исследователей, полученные таким образом данные часто не соответствуют действительности.

Европейские исследователи считают, что лишь примерно 60% больных обращаются к врачу по поводу симптомов аллергического ринита. Многие больные, страдающие аллергическим ринитом, либо лечатся по поводу рецидивирующих ОРВИ, либо занимаются самолечением, либо используют альтернативные методы терапии и прочее [4].

В последние годы отмечены следующие тенденции, касающиеся распространенности и особенностей клинического течения АР:

ежегодный рост заболеваемости;

пик заболеваемости приходится на возраст от 18 до 24 лет;

наиболее высокая распространенность АР отмечается в экологически неблагоприятных регионах (в частности, у населения, подвергающегося воздействию химического и радиационного факторов, аллергический ринит составляет в структуре аллергопатологии более 50%);

в разных регионах РФ распространенность АР колеблется в пределах от 12,7 до 24%.

Постоянная заложенность носа и другие симптомы ринита, ежедневно беспокоящие пациентов, способствуют их невротизации, снижению физической, профессиональной и социальной активности, вызывают нарушение сна. Тем самым резко снижается качество жизни пациентов.

Нередко для устранения симптомов ринита пациенты ежедневно принимают дорогостоящие лекарственные препараты, дающие ряд побочных эффектов.

Таким образом, по степени распространенности, медико-социальной значимости, влиянию на здоровье и качество жизни пациентов проблема АР может считаться одной из самых актуальных [1].

Окончательной классификации аллергического ринита нет. Отечественные авторы подразделяют аллергический ринит по этиологии и патогенезу на неинфекционно-аллергический, инфекционно-аллергический и смешанный, а по течению -на легкий (компенсированный), тяжелый (субкомпенсированный) и отягощенный (декомпенсированный), сочетающийся с др. формами аллергии дыхательных путей: аллергическим бронхитом, астмой бронхиальной.

Легкий АР — у пациента отмечается полноценный сон; нормальная повседневная и профессиональная активность; нет ограничений для учебы, занятий спортом, отдыха; отсутствуют мучительные симптомы;

Среднетяжелый/тяжелый АР — при наличии хотя бы одного из критериев: нарушение сна; нарушение повседневной активности, невозможность занятий спортом, нормального отдыха; нарушение профессиональной деятельности или учебы в школе; мучительные симптомы.

По морфологическим изменениям может быть несколько стадий аллергического ринита: пароксизмальная, катаральная, вазодилататорная (соответствуют легкому течению), хронического отека, полипозная, гнездной гиперплазии (соответствуют тяжелому течению) [2].

Выделяют две основные формы заболевания:

Сезонный аллергический ринит. Наиболее распространенная форма. Обычно манифестирует в молодом возрасте. Симптомы болезни появляются в определенное время года и чаще всего обусловлены контактом с пыльцой определенных растений.

Круглогодичный аллергический ринит. Страдают преимущественно женщины зрелого возраста. Симптомы круглогодичного ринита выражены на протяжении всего года или периодически возникают вне зависимости от сезона. Болезнь вызывается аллергенами, которые постоянно присутствуют в окружающей среде.

Обычно аллергический ринит развивается у людей с наследственной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям. В семейной истории пациентов часто упоминается бронхиальная астма, аллергическая крапивница, диффузный нейродермит и другие атопические заболевания, которыми страдал один или несколько членов семьи.

Самая частая причина развития сезонного ринита аллергической этиологии – пыльца трав (семейство маревых, сложноцветных, злаковых) и деревьев. В некоторых случаях сезонный аллергический ринит вызывается спорами грибов. Нередко больные полагают, что заболевание вызывается тополиным пухом. Однако, на самом деле ринит обычно провоцируется пыльцой растений, цветение которых совпадает по времени с появлением тополиного пуха. Сезонность ежегодной манифестации заболевания зависит от климатических особенностей региона и год от года практически не изменяется. Круглогодичный аллергический ринит возникает при постоянном контакте с частичками эпидермиса животных, различными химическими соединениями и бытовой пылью, в которой содержатся микроклещи.

Наряду с перечисленными выше группами аллергенов на развитие аллергического ринита могут влиять примеси, загрязняющие атмосферу (поллютанты): СО, оксиды азота, органические вещества (летучие углеводороды, бензол) и др. Установлено, что данные поллютанты могут модифицировать аллергенные белки, индуцируя образование новых и изменение существующих эпитопов и, тем самым, влияя на их взаимодействие с иммунной системой [5].

Симптомы аллергического ринита, характерные для этого заболевания:

Ринорея – гиперсекреция и вытекание слизи из носовых отверстий.

Чихание, особенно по утрам. Наблюдается в виде приступов или отдельных пароксизмов.

Ощущение жжения и зуда в носу.

Расстройство носового дыхания из-за заложенности носа, ночной храп, искажение тембра голоса.

Дисфункция обонятельного анализатора.

При хроническом течении заболевания к основным симптомам присоединяются добавочные, которые обусловлены непрерывным вытеканием слизи из носа, ухудшением дренажа носовых пазух и закупоркой слизистой пробкой евстахиевой трубы:

Покраснение, мацерация кожных покровов кончика носа, носогубного треугольника.

Кровотечения из носа, связанные с истончением слизистой носа и повышенной ломкостью капилляров.

При евстахеите – шум, гул в ушах, болезненность при глотании.

Для аллергического ринита характерны длительные приступы чихания, возникающие по утрам и в момент контакта с аллергеном. Из-за непрекращающегося зуда пациенты постоянно почесывают кончик носа, от чего со временем на спинке носа иногда появляется поперечная складка. Постоянная заложенность носа при развитии аллергического ринита приводит к тому, что пациенты дышат преимущественно ртом. Аллергическому риниту сопутствует отделяемое из полости носа водянистого характера, слезотечение и неприятные ощущения в глазах. Хронические застойные процессы приводят к снижению обоняния и потере вкусовых ощущений.

Слизистая полости носа при аллергическом рините бледная и рыхлая. Гиперемии и шелушения кожи в области ноздрей не наблюдается. В некоторых случаях отмечается покраснение конъюнктивы. Изменения глотки для этого заболевания не характерны, но иногда отмечается незначительная или умеренная гиперемия [8].

Круглогодичный аллергический ринит наблюдается у пациентов, обладающих повышенной чувствительностью к следующим видам аллергенов:

Бытовые: клещи домашней пыли, химические соединения различных чистящих средств, парфюмерия, косметика.

Дермальные: частицы и продукты жизнедеятельности насекомых (тараканы), чешуйки кожи и шерсть животных, корм для рыбок и птиц, фрагменты перьев при пользовании подушками с наполнителями из пуха и перьев.

Аллергический ринит, развивающийся у лиц, профессии которых предполагают тесное соприкосновение с аллергенами: работники химических предприятий, ветврачи, медицинский персонал и другие.

Круглогодичный аллергический ринит не подвержен сезонным колебаниям, симптомы присутствуют постоянно с разной степенью выраженности, что зависит от стадии заболевания – ремиссия или обострение. Симптомы обусловлены отеком стенок носовых ходов, что ведет к стойкой заложенности носа. Выделяемый из носа секрет вязкий, обоняние снижено.

Сезонный аллергический ринит вызывается цветением растений. В центральных регионах европейской части России цветение происходит в следующие периоды вегетации растений:

Весной разносится пыльца листовых деревьев.

В начале лета – цветут злаковые культуры.

Ранняя осень – дикорастущие травы.

Симптомы возникают периодично (в сезон цветения) в виде аллергической реакции на действие определенного аллергена и прекращаются, когда он исчезает. Клиника более яркая и выраженная, чем при круглогодичной форме ринита: обильное слизисто-серозное отделяемое из носа, приступообразное чихание, зуд в носу, конъюнктивит, светобоязнь, слезотечение. Круглогодичный аллергический ринит часто осложняется вторичной инфекцией, обусловленной закупоркой придаточных пазух из-за отека слизистой. Возможно развитие отита или синуситов. При сезонном рините подобные осложнения возникают крайне редко. При длительном течении заболевания нередко развиваются полипы слизистой носовой полости, которые еще больше закупоривают отверстия придаточных пазух, затрудняя дыхание и утяжеляя течение сопутствующих синуситов [10].

Аллергены, попадая вместе с воздухом в полость носа, частично оседают на мерцательном эпителии и, вступая в местный контакт, сенсибилизируют организм. При их повторном попадании на сенсибилизированную слизистую оболочку возикает IgE-зависимая аллергическая реакция. Для аллергического ринита характерна воспалительная инфильтрация слизистой оболочки полости носа различными клетками [20].

У больных персистирующим аллергическим ринитом степень контакта с аллергенами меняется в течение года, в определенные периоды она бывает очень низкой. Однако доказано, что даже при отсутствии симптомов у этих пациентов сохраняется воспаление слизистой оболочки носовой полости.

Неспецифическая назальная гиперреактивность — одна из основных особенностей аллергического ринита. Характерен повышенный ответ на раздражители неаллергической природы, вызывающие чихание, заложенность носа и (или) ринорею. На таком фоне действие аллергенов на слизистую оболочку носа вызывает более выраженные клинические проявления ринита.

Исследования подтверждают наличие прямой связи между аллергическим ринитом и бронхиальной астмой: аллергическое воспаление слизистой оболочки носа и бронхов играет основную роль в патогенезе этих заболеваний. При этом в формировании очага воспаления в слизистой оболочке и носа, и бронхов участвуют одни и те же клетки и медиаторы. Провокационный бронхиальный тест со специфическим аллергеном у больных с аллергическим ринитом приводит к возникновению астматического ответа с вовлечением клеток и провоспалительных медиаторов в слизистой оболочке носовых ходов, а провокационные тесты на слизистой оболочке носа в свою очередь вызывают появление воспаления в бронхах [14].

В процессе постановки диагноза сезонного аллергического ринита большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Отмечается периодический анализ симптомов заболевания, связанный по времени с периодом цветения определенных деревьев и трав.

При диагностике круглогодичного аллергического ринита анамнестические данные имеют меньшую ценность. Частый контакт с аллергеном приводит к тому, что симптомы аллергического ринита выражены постоянно, поэтому установить, какой именно аллерген послужил причиной заболевания, обычно не представляется возможным. Иногда аллергическая реакция на определенные раздражители проявляется рядом отличий в клинической картине болезни, что позволяет предварительно определить характер аллергена.

Пациенты с предполагаемым аллергическим ринитом должны пройти осмотр отоларинголога с выполнением риноскопии. Также показана консультация аллерголога с проведением специальных тестов. Самым простым тестом, позволяющим точно определить причину аллергии, является кожная аллергопроба. Исследование основано на связывании раздражителя с тучными клетками.

Аллергическая природа ринита подтверждается при обнаружении количества эозинофилов в анализе крови и назального мазка. Увеличение количества нейтрофилов в анализах крови и отделяемого из носовой полости свидетельствует о вторичной инфекции [19].

Круглогодичный ринит аллергической природы нередко приходится дифференцировать с обычным вазомоторным ринитом. Клиническая картина заболеваний имеет много общего, однако вазомоторный ринит, в отличие от аллергического развивается при контакте и неспецифическими раздражителями. В некоторых случаях симптомы, сходные с клинической картиной круглогодичного аллергического ринита, вызывают некоторые заболевания верхних дыхательных путей инфекционной природы, анатомические дефекты, вдыхание ряда веществ, постоянное использование препаратов для лечения насморка, лечение эстрогенами и β-адреноблокаторами [5].

Аллергический ринит у детей диагностируют с 3-4 лет при появлении типичных симптомов болезни в виде ринореи, приступов чихания, отсутствие свободного дыхания носом.

Патология развивается и у грудничков, и даже в период новорожденности. Основной симптом – затрудненное дыхание через нос, вызванное отечностью слизистой носовых раковин. Из-за этого у ребенка происходит нарушение акта сосания, малыш становится беспокойным, отказывается от груди, плохо спит. Помимо аллергического ринита, наблюдаются другие признаки аллергической настроенности организма: увеличение шейных лимфоузлов, шелушение кожи за ушами, появление сыпи. Ребенка беспокоит срыгивание, вздутие живота, кишечные колики.

С возрастом ребенок, страдающий аллергическим ринитом, приобретает характерный внешний вид: верхняя губа не прикрывает зубной ряд; патологический прикус; нос опухший; губы покрыты трещинами; около глаз – темные круги; аллергический «тик» – ребенок часто непроизвольно морщит нос из-за зуда.

У детей происходят нарушения в психоэмоциональной сфере: раздражительность, обидчивость, рассеянность внимания, трудности с усвоением учебного материала [21].

Методы лечения аллергического ринита

Лечение аллергического ринита требует комплексного подхода: приема лекарственных препаратов, применение профилактических мер, оперативное вмешательство. Программа лечения назначается врачом в зависимости от выраженности болезни, особенностей организма пациента, но почти всегда включает в себя несколько из нижеприведенных методов.

Медикаментозная терапия является основным методом лечения, применяемым при аллергическом рините. Терапия при аллергическом рините определяется тяжестью и формой заболевания.

При легком аллергическом рините назначают антигистаминные препараты (цетиризин, фексофенадин, дезлоратадин, лоратадин и т. д.) или интраназальные глюкокортикоиды (будесонид, флутиказон и т. д.).

При тяжелом аллергическом рините и заболевании средней степени тяжести основным терапевтическим средством становятся интраназальные глюкокортикоиды в сочетании с препаратами антагонистов лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст натрия) или антигистаминными средствами. При приеме антигистаминных средств первого поколения необходимо учитывать побочное М-холиноблокирующее (аритмия, задержка мочи, нечеткость зрения) и седативное действие препаратов [16].

Выраженная заложенность носа является показанием к назначению сосудосуживающих препаратов местного действия, однако пациентам не рекомендуют злоупотреблять препаратами этой группы из-за опасности развития лекарственного ринита. Пациентам с некоторыми формами аллергического ринита рекомендуют соблюдать специальную диету. Так, например, больные с аллергией к пыльце лещины должны исключить из рациона фундук и лесные орехи, пациенты с аллергическим ринитом, вызванном пыльцой березы – яблоки и т.д. Диета обусловлена возможностью перекрестного реагирования.

При наличии противопоказаний к приему лекарственных средств и недостаточном эффекте лечения возможна гипосенсибилизация к определенным аллергенам. Лечение заключается в ведении под кожу пациента постепенно увеличивающихся доз экстракта аллергена. Полный курс десенсибилизации продолжается от 3 до 5 лет. Инъекции аллергенов производятся один раз в 1-2 недели. Из-за опасности развития анафилактической реакции за пациентом наблюдают в течение 20 минут после инъекции. Возможна местная реакция на введение, которая проявляется в виде уплотнения или эритемы. Десенсибилизация противопоказана при тяжелой бронхиальной астме и ряде сердечно-сосудистых заболеваний [7].

При неэффективности консервативных методов лечения аллергического ринита и его упорном течении возможно проведение хирургического вмешательства на носовых раковинах — вазотомии. Операция проводится чрезносовым доступом под местной анестезией.

Единственная действительно эффективная профилактическая мера при аллергическом рините – как можно более полное устранение контакта с аллергеном, который стал причиной развития заболевания. При аллергическом рините, вызванном клетками кожи животных необходимо удалить из дома животное, при аллергии, спровоцированной пыльцой трав и спорами грибов, потребуется смена места жительства или установка воздушных фильтров в помещении.

Пациентам с аллергическим ринитом, обусловленным пылевыми микроклещами, следует обеспечить пониженную влажность воздуха в квартире, удалить из дома портьеры и ковры, закрыть подушки, матрасы и стеганые одеяла пластиковыми чехлами. Всем больным с аллергическим ринитом рекомендуется исключить контакты с неспецифическими раздражающими веществами (табачным дымом, резкими запахами, известковой пылью) [16].

Таким образом,аллергический ринит – широко распространенное заболевание в данный период времени. Основными клиническими проявлениями аллергического ринита являются риноррея, заложенность носа, зуд в носу и чихание. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в разных регионах РФ, показывают, что аллергическим ринитом страдают от 4 до 30% общей популяции. При неправильном лечении аллергический насморк может привести к развитию осложнений, таких как гнойный синусит, отит, аллергический конъюнктивит,

К основным методам лечения аллергического ринита относятся: медикаментозное лечение, аллерген-специфическая иммунотерапия и проведение профилактических мероприятий. Медикаментозная терапия занимает важное место в лечении данного заболевания, она направлена на устранение симптомов аллергического ринита. При неэффективности консервативных методов лечения аллергического ринита и его упорном течении возможно проведение хирургического вмешательства на носовых раковинах.

ГЛАВА 2. ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

2.1. Характеристика фармакологических групп, применяемых для лечения аллергического ринита

На сегодняшний день в Государственном реестре лекарственных средств, справочнике лекарственных средств Машковского, справочнике Видаль представлена классификация основных фармакологических групп препаратов, используемых для лечения аллергического ринита, разрешенных для применения на территории РФ [12, 22, 23].

Классификация лекарственных средств, применяемых для лечения

аллергического ринита

1. Н₁-антигистаминные средства: Ксизал, Левоцетиризин, Прималан, Зиртек, Летизен, Тавегил, Лоратадин, Кестин, Эриус, Фексадин, Супрастин.

2. Н₁-антигистаминные средства в комбинациях: Момат Рино Адванс, Аллергоферон, Оринол Плюс.

3. Альфа-адреномиметики: Мезатон, Нафтизин, Отривин^®, Ринонорм, Галазолин.

4. Стабилизаторы мембран тучных клеток: Кетотифен, Интал, Тайлед.

5. Глюкокортикостероиды: Бетаспан Депо, Ринокленил, Тафен назаль, Дезринит, МОМАТ РИНО, Нозефрин, Назарел, Фликсоназе.

6. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов: Сингуляр, Монтелукаст.

7.Другие респираторные средства: Аква Марис норм, Аква Марис Сенс.

Рассмoтрим фармакoлoгические свoйства каждoй группы препаратoв бoлее пoдрoбнo:

Н₁-антигистаминные средства — снимают эффекты, обусловленные действием гистамина: чихание, зуд, ринорею, повышенную проницаемость капилляров. Однако они плохо устраняют заложенность носа и недостаточно устраняют отеки слизистых. Антигистаминные средства селективно блокируют действие гистамина на Н1-рецепторы по механизму конкурентного ингибирования, причем их сродство к этим рецепторам значительно ниже, чем у гистамина. Препараты этой группы блокируют в основном только незанятые Н1-рецепторы, тогда как способность вытеснять гистамин из уже связанных с ним рецепторов крайне незначительна. Классифицируют эти препараты по поколениям, с учетом продолжительности действия, выраженности фармакологического эффекта и в зависимости от разрешения применения в детском возрасте.

Антигистаминные средства I поколения отличаются от препаратов других поколений тем, что помимо антигистаминной активности обладают угнетающим влиянием на ЦНС с проявлением седативного и слабого снотворного эффекта. При приеме внутрь препараты быстро всасываются, поэтому обладают коротким латентным периодом, это свойство используется для устранения быстроразвивающихся аллергических реакций. Длительное применение этих препаратов несколько снижает их фармакологический эффект, развивается привыкание (толерантность).

Антигистаминные средства II поколения обладают более высокой степенью аффинности к Н1-гистаминовым рецепторам, поэтому эффект более продолжительный (24 час.). При развившейся аллергической реакции они малоэффективны, т.к. имеют длительный латентный период 1–3 час. Выраженный фармакологический эффект наступает только спустя 2–4 часа.

Антигистаминные препараты III поколения обладают высоким сродством к Н1-гистаминовым рецепторам, и их аффинитет в 2 раза выше, чем у предшественников. Антиаллергический эффект значительно выше антигистаминного, т.к. они стабилизируют тучные клетки и др. клетки, вовлекаемые в аллергический ответ, угнетается секреция и выход медиаторов аллергии. Препараты третьего поколения были созданы на основе активных метаболитов II поколения, для усиления фармакологических эффектов и устранения побочных проявлений. После приема внутрь их действие развивается спустя 1 час, максимальная концентрация в крови достигается через 3–7 час. после приема. Они обладают продолжительным фармакологическим эффектом [9].

Альфа-адреномиметики применяют для лечения острого аллергического ринита, поллиноза, синусита, среднего отита для уменьшения отека слизистой носоглотки, синусита, гайморита, ларингита, евстахиита, носового кровотечения, аллергического конъюнктивита для повышения артериального давления при различных гипотонических состояниях.

Деконгестанты (Д) или сосудосуживающие средства оказывают влияние на симпатическую регуляцию тонуса кровеносных сосудов за счет действия на адренергические рецепторы. Они блокируют адренорецепторы слизистой оболочки полости носа, поэтому называются еще адреномиметиками (или симпатомиметиками), вызывают сужение кровеносных сосудов носовых раковин, уменьшают их отек.

В основном Д применяются местно, эффект наступает быстро. Применяют короткими курсами (3-10 дней) до наступления действия базисных препаратов, так как возможно развитие медикаментозного ринита, повышение артериального давления, особенно у лиц пожилого возраста. У детей Д применяют обычно 3-5 дней. Они лучше других топических препаратов устраняют заложенность носа. Детям младшего возраста желательно применять препараты короткого действия в связи с длительной ишемией не только кровеносных сосудов слизистой оболочки полости носа, но и мозговых сосудов, что может провоцировать общие судороги. У детей до 1 года назначение сосудосуживающих капель должно быть очень осторожным [6].

Стабилизаторы мембран тучных клеток являются основными средствами лечения АР, но показаны для профилактики и лечения легких и средних форм тяжести течения АР.

Применяют динатрия кромогликат (кромолин) и натрия недокромил. Эти препараты стабилизируют мембраны тучных клеток, тормозят их грануляцию, чем предупреждают освобождение медиаторов аллергического воспаления – гистамина, брадикинина, серотонина, лейкотриенов и простагландинов. Биохимический эффект кромонов связан с блокадой внутриклеточного проникновения ионов кальция в сенсибилизированные тучные клетки. Препараты менее эффективны, чем антигистаминные средства и местные ГК, но являются безопасными и практически полностью лишены побочных эффектов [18].

Глюкокортикостероиды (ГКС) при АР воздействуют на патогенетические звенья развития патологического процесса. Кортикостероиды, обладая выраженным противовоспалительным действием, уменьшают высвобождение цитокинов и хемокинов, снижают количество антиген-презентирующих клеток, Т-клеток, эозинофилов и тучных клеток в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух. Кроме того, они уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям. В настоящее время для лечения АР используется ряд топических ГКС, которые являются наиболее эффективными противоаллергическими препаратами: Бекламетазона дипропионат, Флютикозон пропионат, Мометазона фуорат, Авамис [13].

Блокаторы лейкотриеновых рецепторов являются сравнительно новой группой препаратов, эффективность которых подтверждена для многих заболеваний с аллергическим компонентом. Общим для лекарственных средств данной группы является угнетение лейкотриенов, участвующих в формировании воспалительных реакций. Но они в основном малоэффективны для лечения аллергического ринита, их применяют в основном для снятия симптомов заболевания.

Другие респираторные средства предназначены для промывания и орошения полостей носа.

В большинстве своем препараты для промывания носа используют в качестве основы физиологический раствор или морскую воду. Такой состав наиболее благотворно сказывается на состоянии слизистых оболочек носоглотки, не раздражая и не пересушивая их. В то же время соль- это естественное противовоспалительное средство, которое снимает отек и поверхностные раздражения, способствует быстрому заживлению ссадин и царапин, которые часто возникают при слишком интенсивном сморкании или попытках очистить нос ватной палочкой. Препараты на основе целебной воды содержат множество целебных микроэлементов, в частности йод, обладающий ранозаживляющим и противовоспалительным действием [15].

Анализ ассортимента ассортимент Н₁-антигистаминных средств, применяемых для лечения аллергического ринита, разрешенных к применению в Российской Федерации

Проанализировав фармакологические группы лекарственных средств, применяемых для лечения и профилактики аллергического ринита, разрешенных к применению на фармацевтическом рынке в Российской Федерации, было выявлено, что к основным средствам для лечения данного заболевания относится группа Н₁-антигистаминные средства и Н₁-антигистаминные средства в комбинациях.

К Н₁-антигистаминным средствам относятся три поколения препаратов: первое поколение, второе и третье поколение, которые отличаются друг от друга по механизму действия, показаниям к применению и противопоказаниям [11].

Препараты первого поколения — проникают через особый фильтр – гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), действуют на ЦНС, оказывая седативный эффект. К ним относятся:

Хлоропирамин (Супрастин)

Клемастин (Тавегил)

Препараты второго поколения- оказывают малый седативный эффект, отличаются более продолжительным действием. К ним относятся:

Мехитазин (Прималан)

Цетиризин (Зиртек, Летизен)

Лоратадин

Эбастин (Кестин)

Препараты третьего поколения – активные метаболиты второго поколения, седативный эффект отсутствует:

Левоцетиризин (Ксизал)

Дезлоратадин (Эриус)

Фексофенадин (Фексадин)

Для удобства сравнения основных фармакологических свойств Н₁-антигистаминных средств была составлена таблица «Фармакологическая характеристика Н₁-антигистаминных средств, применяемых для лечения аллергического ринита, разрешенных для применения на фармацевтическом рынке в РФ» (приложение 1).

На основании приложения 1 выявлена структура ассортимента Н₁-антигистаминных средств, применяемых для лечения аллергического ринита по поколениям (таблица 1).

Таблица 1

Структура ассортимента Н₁-антигистаминных препаратов, применяемых для леченияаллергического ринита по поколениям

Поколение	Количество МНН	Доля %	Количество торговых наименований	Доля %
1 поколение	2	22	2	14
2 поколение	4	45	5	36
3 поколение	3	33	4	29
комбинированные препараты	—	—	3	21
Итого:	9	100	14	100

Проанализировав данные приложения 1 и таблицы 1 видно, что ассортимент Н₁-антигистаминных препаратов по поколениям, применяемых для лечения аллергического ринита, на фармацевтическом рынке РФ представлен 9 международными непатентованными наименованиями (МНН) и 14-ю торговыми наименованиями, 11 из которых монопрепараты и 3 комбинированного состава.

В зависимости от фармакологических свойств, показаний к применению, побочных эффектов, противопоказаний каждая группа Н₁-антигистаминных препаратов занимает свой удельный вес в ассортименте средств, применяемых при аллергическом рините (рис.1).

Рисунок 1.Ассортимент Н₁-антигистаминных, применяемых для лечения аллергического ринита, представленных в государственном реестре Российской федерации, по количеству торговых наименований

Как видно из диаграммы (рис.1) самыми распространёнными лекарственными средствами, применяемыми для лечения аллергического ринита, являются препараты второго поколения, которое представлено 4 международными непатентованными наименованиями и 5 торговыми наименованиями, что составляет 36% от всего ассортимента Н₁-антигистаминных средств. В последнее время именно эта группа широко используется в лечении аллергического ринита, так как данное поколение препаратов оказывает высокую селективность в отношении Н₁-гистаминных рецепторов, не оказывают седативного действия, побочные эффекты при их приеме отмечаются значительно реже, не вызывают привыкания и могут применяться длительно. Поэтому второе поколение Н₁-антигистаминных средств в основном назначаются для лечения ринита.

Менее широко представлены препараты первого поколения (2 МНН и 2 торговых наименовании). Их доля на российском рынке составляет 14 %. Они применяются для лечения умеренной аллергической реакции, дают быстрый и сильный лечебный эффект, но при этом действуют кратковременно, а также снижают скорость реакции, вызывают множество побочных эффектов и привыкание.

Группа Н₁-антигистаминных средств, применяемых для лечения аллергического ринита на фармацевтическом рынке РФ выпускается в виде различных лекарственных форм: таблетки, капсулы, раствор для инъекций, капли, сиропы, гели и спреи (рис.2).

Рисунок 2. Виды лекарственных форм

Из диаграммы (рис.2) следует, что самой распространенной лекарственной формой выпуска антигистаминных средств являются таблетки. При аллергическом рините они действуют системно на организм, просты и удобны в применении, обеспечивают точность дозирования лекарственных веществ. Гели наносятся непосредственно на кожу и слизистые оболочки и проявляют местное действие. Многие лекарственные средства выпускаются сразу в нескольких лекарственных формах: таблетки и капли; таблетки и сиропы. Это дает возможность применять их как системно, так и непосредственно в месте проявления аллергии.

2.3.Анализ ассортиментаН₁-антигистаминных средств, применяемых для лечения аллергического ринита, имеющихся в аптеке ОАО «Курская фармация»

При прохождении практики в аптеке ОАО «Курская фармация», филиал-аптека №126 был проведен анализ ассортимента Н₁-антигистаминных средств, применяемых для лечения аллергического ринита, характеристика которых указана в таблице 2.

Таблица 2

Ассортимент Н₁-антигистаминных средств, применяемых для лечения аллергического ринита в аптеке ОАО «Курская фармация»

МНН	Тoргoвoе наименo вание	Прoизвoдитель	Форма выпуска	Реализация препаратов за период с 01.02. – 01.04.2020	Цена (руб.)
Кол-во (уп.)	Доля %
1.	2.	3.	4.	5.	6.
Препараты первого поколения
Хлоропирамин	Супрастин®	ЗАО «Фармацевтический завод ЭГИС». Будапешт, Венгрия.	Таблетки 25 мг. №20	18	23	143-00
Клемастин	Тавегил®	Никомед Австрия ГмбХ, Австрия	Таблетки 1 мг №10	6	8	146-00
Итого: 2	2			24	31
Препараты второго поколения
Цетиризин	Зиртек®	ЮСБ Фаршим С.А.,Швейцария	Таблетки, 10 мг. №20	11	14	213-00
Лоратадин	Лоратадин	ООО «МАКИЗ-ФАРМА»,Россия, г. Москва	Таблетки, 10 мг. №10	17	22	61-00
Эбастин	Кестин®	INDUSTRIAS FARMACEUTICAS ALMIRALL, S.L. Испания	Таблетки, 10 мг. №10	4	5	480-00
Итого: 3	3			32	41
Препараты третьего поколения
Левицетиризин	Ксизал®	ЮСБ Фаршим С.А., Швейцария.	Таблетки, 10 мг. №10	2	3	547-00
Левицетиризин	АЛСИ Фарма ЗАО, Россия	Таблетки, 5 мг. №30	5	6	190-00
Дезлоротадин	Эриус®	Шеринг Плау Лабо Н.В., Хейст-оп-ден-Берг, Бельгия	Таблетки, 5 мг. №7	8	10	235-00
Итого: 2	3			15	19
Н1-антигистаминныесредства в комбинациях
	МОМАНТ РИНО АДВАНС (Азеластин+ Мометазон)	GLENMARK PHARMACEUTICA LS, Ltd. (Индия)	Спрей назальный	2	3	416-00
	Оринол Плюс (Хлорфенамин+Фенилэфрин+Фенилтолоксамин)	Сагмел Инк, США	Капсулы №10	5	6	230-00
Итого:	2			7	9
Всего: 7	10			78	100

Проведя сравнительный анализ таблицы 1 и таблицы 2было выявлено, что в аптеке АОА «Курская фармация» ассортимент Н₁-антигистаминных средств, применяемых для лечения аллергического ринита, по МНН представлен полностью. По торговым наименованиям ассортимент в аптеке предложен не в полном объеме, из 14 торговых наименований в аптеке имеется 10 препаратов. Отсюда можно сделать вывод, что ассортимент Н₁-антигистаминных средств, применяемых для лечения аллергического ринита количеству торговых наименований в аптеке составляет 71 % от всего ассортимента, разрешённого к применению в России.

На основании данных фармацевтической организации ОАО «Курская фармация» с использованием программы «1С: Предприятие » за период с 01.02.2020 г. по 01.04.2020 г. были выявлены группы Н₁-антигистаминных средств, пользующие наибольшим спросом.

По результатам данных, представленных в таблице 2, была составлена составлена диаграмма «Группы Н₁-антигистаминных средств, пользующиеся наибольшим спросом в аптеке ОАО «Курская фармация» (рис.3).

Рисунок 3.Группы Н₁-антигистаминных средств, пользующиеся наибольшим спросом в аптеке ОАО «Курская фармация»

Из диаграммы (рис.3) видно, что в общем объеме (в %) реализация препаратов из группы Н₁-антигистаминных средств второго поколения составляет 41%, что является самым большим показателем в сравнении с другими поколениями препаратов. Это связано с тем, что препараты имеют малое количество побочных эффектов и приемлемую стоимость. Менее востребованным спросом пользуются препараты первого поколения – 31%. Спрос на препараты третьего поколения составил всего 19% и Н₁-антигистаминные средства в комбинациях 9%.

Ассортимент препаратов из группы Н₁-антигистаминных средств, применяемых для лечения аллергического ринита, в аптеке ОАО «Курская фармация» представлен как отечественными, так и зарубежными фирмами-производителями (рис.4).

Рисунок 4. Ассортимент Н₁-антигистаминных средств в аптеке ОАО «Курская фармация» по производственному признаку

Из диаграммы (рис.4) видно, что основную долю Н₁-антигистаминных средств в аптеке занимают в основном препараты зарубежных фирм производителей 80% (8 препаратов), на долю отечественных производителей приходится 20% (2 препарата). Это говорит о том, что в аптеке нужно увеличить ассортимент препаратов российского производства, которые будут дешевле и не уступать по качеству импортным средствам.

Рисунок 5. Стоимость препаратов из разных групп Н₁-антигистаминных средств в аптеке ОАО «Курская фармация»

На основании графика цен (рис.5) можно сделать вывод, что самыми недорогими являются препараты первого поколения (от 143-00 руб. до 146-00 руб.) Данная группа представлена только двумя МНН и двумя торговыми наименованиями.

Цена на препараты второго поколения колеблется от 90-00 руб. до 480 руб. Кестин обладает пролонгированным действием, следовательно его цена дороже, чем у других лекарственных средств этого поколения.

Препараты третьего поколения имеют самую высокую стоимость. Такие цены обусловлены тем, что все торговые наименования выпускаются фирмами производителями, зарекомендовавшими себя на фармацевтическом рынке.

Н₁-антигистаминные средства в комбинациях также имеют высокую стоимость, так как в их состав входит несколько действующих веществ.

Как видно из таблицы 2 все лекарственные Н₁-антигистаминные препараты, имеющиеся в ассортименте аптеки ОАО «Курская фармация» представлены в форме таблеток.

На основании данных анализа ассортимента Н₁-антигистаминных средств, применяемых для лечения аллергического ринита, проводимого в аптеке ОАО «Курская фармация» можно сделать вывод о том, что ассортимент данных препаратов в аптеке представлен не достаточно, необходимо внедрение новых лекарственных средств.

2.4. Разработка предложений по оптимизации ассортимента Н₁ – антигистаминных средств, применяемых для лечения аллергического ринита, в аптечной организации

Ассортимент Н₁-антигистаминных лекарственных средств, применяемых для лечения аллергического ринита в аптеке ОАО «Курская фармация» представлен следующими препаратами: Супрастин®, Тавегил®, Зиртек®, Лоратадин, Кестин®, Ксизал®, Левоцитеризин, Эриус®, ОринолПлюс, Момат Рино Адванс. Сравнив ассортимент Н₁-антигистаминных лекарственных препаратов для лечения аллергического ринита, разрешенных в РФ (приложение 1) и ассортимент данных средств, имеющихся в аптеке (таблица 2), было выявлено, что в ней отсутствует препарат Аллергоферон®.

Аллергоферон® (рис.6)- комбинированный препарат для местного применения, в состав которого входят интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный и блокатор Н1-гистаминовых рецепторов 2 поколения – Лоратадин. Проведём фармакологический анализ каждого действующего вещества.

Лоратадин– блокатор Н1- гистаминовых рецепторов, который связываться со специфическими для гистамина рецепторами и вытесняет его. В результате этого, даже, несмотря на высокое содержание медиатора аллергических реакций в крови человека, выраженность патологических симптомов резко снижается, и как следствие, улучшается самочувствие пациента, нормализуется качество жизни. Именно Лоратадин проявляет антигистаминное, противозудное и противоотёчное действие.

Интерферон альфа-2b – препятствует размножению вирусов, запуская цепь событий, приводящих к подавлению синтеза вирусных белков и в некоторых случаях сборки и выхода вирусных частиц. Таким образом, интерферон не обладает прямым противовирусным действием, но вызывает такие изменения в клетке, которые препятствуют в том числе и размножению вируса. Обладает иммуномодулирующей активностью, которая связана с активацией фагоцитоза, стимуляцией образования антител и лимфокинов. Благодаря интерферону Аллергоферон проявляет иммуномодулирующее и противовирусное действие [12].

Рисунок 6. Гель «Аллергоферон»

Проведя анализ ассортимента комбинированных Н₁-антигистаминных лекарственных препаратов, имеющихся в аптеке ОАО «Курская фармация», было выявлено, что в ассортименте аптеки имеются комбинированные препараты, содержащие глюкокортикостероиды или альфа-адреномиметики. Именно с данными препаратами была проведена сравнительная фармакологическая характеристика препарата «Аллергоферон» (таблица 3). Это лекарственные средства – «Оринол Плюс» и «Момант Рино Адванс».

Таблица 3

Сравнительная характеристика фармакологических свойств Н₁-антигистаминных препаратов, имеющиеся в аптеке

Показатель	Оринол Плюс	Момант Рино Адванс	Аллергоферон
Действующее вещество	Хлорфенамин+ Фенилэфрин+ Фенилтолоксамин	Азеластин+Мометазон	Интерфероны альфа--2b+Лоратадин
Фармакологи ческие свойства	антигистаминное и противоотечное	противовоспалительное и противоаллергическое	антиэкссудативное, противозудное, антигистаминное, противоаллергическое, иммуномодулирующее, противовоспалительное, противовирусное
Показания к применению	ринорея, аллергический ринит, вазомоторный ринит	сезонные аллергические риниты у взрослых с 18 лет	поллиноз, круглогодичный аллергический ринит, аллергический конъюнктивит
Побочные действия	поллиноз, круглогодичный аллергический ринит, аллергический конъюнктивит	головная боль, головокружение, тошнота, чихание, синусит, крапивница, сыпь, утомляемость	редко: чиханье, возможны зуд и в ременное нарушение обоняния при нанесении препарата
Противопо казания	Гиперчувствитель ность; детский возраст (до 12 лет), беременность; период лактации	возраст до 18 лет; беременность и лактация; травма носа с повреждением слизистой оболочки носовой полости	возраст до 18 лет; беременность и лактация; травма носа с повреждением слизистой оболочки носовой полости
Продолжительность лечения	лечение может продолжаться 1-20 дней.	Продолжительность лечения — не более 5 дней	До исчезновения Симптомов
Форма выпуска	Капсулы №10	Спрей назальный	Гель 5г.или 10г.
Производитель	Сагмел Инк, США	GLENMARK PHARMACEUTICA LS, Ltd. (Индия)	ФИРН М ЗОА (Россия)

Проанализировав данные таблицы 3 и сравнив лекарственные препараты по фармакологическим характеристикам было выявлено, что «Аллергоферон» превосходит препараты по следующим характеристикам:

Имеет большое количество фармакологических эффектов. Кроме общих с другими препаратами — противовоспалительного и антиаллергического, обладает ещё иммуномодулирующим и противовирусным действием. Что не маловажно при лечении аллергического ринита, так как необходимо повысить иммунитет и предотвратить возникновение вирусной инфекции.

В отличие от других препаратов, назначается при поллинозах. Так как поллинозы часто сопровождаются одновременно и аллергическим ринитом и конъюнктивитом, то этот препарат будет очень удобен в применении и может закладываться как в глаза, так и в нос.

Нежелательные проявления при применении лекарственного средства «Аллергоферон» крайне малочисленны, что не скажешь о других препаратах, побочные действия которых обусловлены, входящими в их состав глюкокортикостероида и альфа – адреномиметика.

В отличие от других комбинированных препаратов «Аллергоферон» противопоказан только в детском возрасте и при гиперчувствительности к компонентом препарата.

По продолжительности применения препарат не имеет ограничений и может применяться до исчезновения эффектов аллергии.

Препарат выпускается в форме геля и поэтому проявляет более длительное действие, чем назальные капли и не вызывает привыкания.

Производит препарат российский производитель — ФИРН М ЗОА.

Следовательно, Аллергоферон имеет преимущества по лечению аллергического ринита перед анализируемыми препаратами по многим показателям:

по фармакологическим эффектам;

по показаниям к применению;

по минимальной выраженности побочных эффектов;

по минимуму противопоказаний к назначению и по продолжительности лечения.

В Московском областном научно-исследовательском клиническом институте (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского проводились клинические исследования нового препарата компании ФИРН М «Аллергоферон».

Согласно результатам двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, «Аллергоферон-гель», может быть рекомендован для лечения поллинозов и аллергического круглогодичного конъюнктивита.

У пациентов опытной группы отмечалось уменьшение выраженности отека конъюнктивы и зуда век в течение одной-четырех недель. Зуд век полностью исчезал на 7-28 день исследования, а отек конъюнктивы – в течение 7-42 дней.

Кроме того, препарат хорошо переносился больными, не вызывал неприятных ощущений и субъективного дискомфорта. Токсико-аллергических реакций на него в ходе исследований отмечено не было.

Всего в исследовании приняло участие 120 пациентов (60 с поллинозом, 60 с круглогодичным аллергическим конъюнктивитом). Препарат наносился на кожу вокруг глаз при конъюнктивите или слизистую носовых ходов при рините в течение первых пяти дней 4 раза в день. Затем кратность его применения уменьшалась до 1-2 раз в день вплоть до полного исчезновения клинических симптомов.

«Разработанный нами препарат «Аллергоферон» – это инновационный подход к лечению аллергических заболеваний, основанный на комплексной иммунной и противовирусной коррекции», — говорит президент биотехнологической компании ФИРН М, д.м.н., профессор П.Я. Гапонюк [2].

На oснoвании выше перечисленнoгo былo внесенo предлoжение o введении «Аллеогоферона» в ассортимент аптеки ОАО «Курская фармация».

Таким образом, для лечения аллергического ринита применяются различные фармакологические группы лекарственных средств. Для подавления аллергических реакций и уменьшения их проявления назначают блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов. Стабилизаторы мембран тучных клеток действуют намного длительнее и могут назначаться для профилактики. Для снятия процессов воспаления назначают гормональные препараты, однако их следует применять только в экстренных случаях. Альфа-адреномиметики снимают проявление аллергических реакций, устраняют отеки и зуд. Большое предпочтение отдается комбинированным препаратам, которые проявляют несколько фармакологических эффектов.

Проанализировав ассортимент Н₁-антигистаминных препаратов, применяемых для лечения аллергического ринита, разрешенных к применению на фармацевтическом рынке РФ, было выявлено, что он представлен 9 международными непатентованными наименованиями (МНН) и 14-ю торговыми наименованиями, 11 из которых монопрепараты и 3 комбинированного состава. Самыми распространенными лекарственными средствами, являются препараты второго поколения. Их ассортимент составляет 4 МНН и 5 торговых наименований, что составляет 36% от всего ассортимента Н₁-антигистаминных средств. Самой распространенной формой выпуска Н₁-антигистаминных средств, для лечения аллергического ринита являются таблетки.

По результатам проведенного анализа ассортимента Н₁-антигистаминных средств, применяемых для лечения аллергического ринита в аптеке ОАО «Курская фармация» можно сделать вывод, что по МНН он представлен полностью. По торговым наименованиям ассортимент в аптеке предложен не в полном объеме, из 14 торговых наименований в аптеке имеется 10 препаратов. Ассортимент Н₁-антигистаминных средств по количеству торговых наименований в аптеке составляет 71 % от всего ассортимента, разрешённого к применению в России. Основную долю Н₁-антигистаминных препаратов в аптеке занимают зарубежные препараты — 8 наименовавний из имеющихся 10. Наибольшим спросом пользуются лекарственные средства второго поколения.

При сравнении Н₁-антигистаминных препаратов, представленных в государственном реестре РФ, и лекарственных средств, имеющихся в аптеке ОАО «Курская фармация» было выявлено, что в аптеке отсутствует препарат из группы Н₁-антигистаминных средств в комбинациях «Аллергоферон». Проведя сравнение Аллергоферона, по основным фармакологическим показателям с препаратами данной группы – Оринол Поюс и Момант Рино Адванс, был сделан вывод, что он имеет ряд преимуществ по нескольким показателям: по количеству фармакологических эффектов, по показаниям к применению, по минимальному количеству противопоказаний к назначению и по продолжительности лечения. Выпускается в форме геля и производится в России.

Разработано и внесено предложение о внедрении в аптеку ОАО «Курская фармация» препарата «Аллергоферон®», в связи с тем, что он проявляет различные фармакологические эффекты, недорогой, безопасен в применении. Применяется только при аллергических реакциях. Может использоваться как для лечения аллергического ринита, так и аллергического конъюнктивита, что наиболее важно при поллинозах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Аллергический ринит – широко распространенное заболевание в данный период времени, основными клиническими проявлениями аллергического ринита являются риноррея, заложенность носа, зуд в носу и чихание. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в разных регионах РФ, показывают, что аллергическим ринитом страдают от 4 до 30% общей популяции, поэтому важно знать этиологию, патогенез, симптоматику и лечение данного заболевания.

К основным методам лечения аллергического ринита относятся: медикаментозное лечение, аллерген-специфическая иммунотерапия и проведение профилактических мероприятий. Медикаментозная терапия занимает важное место в лечении данного заболевания, она направлена на устранение симптомов аллергического ринита.

Для лечения аллергического ринита используют различные фармакологические группы лекарственных препаратов. Для подавления аллергических реакций и уменьшения их проявлений назначают блокаторы Н1- гистаминовых рецепторов, стабилизаторы мембран тучных клеток, для снятия процессов воспаления назначают гормональные препараты; альфа-адреномиметики снимают проявления аллергических реакций

Проанализировано, что ассортимент Н₁-антигистаминных средств, для лечения аллергического ринита, разрешенных к применению на фармацевтическом рынке РФ, представлен 9 международными непатентованными наименованиями (МНН) и 14-ю торговыми наименованиями. Самыми распространёнными лекарственными средствами, являются препараты второго поколения. Самой распространенной формой выпуска Н₁-антигистаминных средств, для лечения аллергического ринита являются таблетки.

При проведении анализа ассортимента Н₁-антигистаминных средств, применяемых при аллергическом рините в аптечном пункте ООО «Хорошая аптека» был сделан вывод, что по МНН он представлен полностью. По торговым наименованиям ассортимент в аптеке предложен не в полном объёме, из 14 торговых наименований, разрешенных к применению на фармацевтическом рынке РФ, в аптеке имеется только 10 препарата, что составляет 71% от всего ассортимента, разрешённого к применению в России. Наибольшим спросом пользуются лекарственные средства второго поколения. Основную долю в аптеке занимают препараты зарубежных фирм производителей.

Разработано и внесено предложение о внедрении в аптеку ОАО «Курская фармация» препарата «Аллергоферон®», в связи с тем, что он проявляет различные фармакологические эффекты, недорогой, безопасен в применении. Применяется только при аллергических реакциях. Может использоваться как для лечения аллергического ринита, так и аллергического конъюнктивита, что наиболее важно при поллинозах.

ЛИТЕРАТУРА

Вершинина М.Г., Казаков С.П., Федоскова Т.Г. и др. Рекомендации по преаналитическому этапу лабораторных исследований для диагностики аллергических заболеваний. Учебно-методическое пособие. М., 2019. С. 64-68.

Гапонюк П.Я. Новый подход к лечению больных с аллергическим ринитом // Аллергология и иммунология. 2008. Т. 9. № 3. — 58 с.

Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология / Г.Н. Дранник. ? М.:Мед. информ. Агентство, 2013. — 156 с.

Жижина А.В., Капустина В.А., Кленов В.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика инсектной аллергии на укусы и ужаления // Смоленский медицинский альманах. 2016. № 1. С. 92–94.

Ильина Н. И., Польнер С. А. Круглогодичный аллергический ринит // Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 8. С. 384-393.

Каиль-Горячкина М.В., Белоусова Т.А. Дерматозы отпускного периода в современной дерматологической практике //Дерматология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2018. № 1. С. 5–8

Карпова, Е. П. Лечение аллергического ринита: рук. / Е. П. Карпова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 112 с. : ил. — Библиогр.: с. 110-111

Клиника и рациональная фармакотерапия респираторных аллергозов [Текст] / Т. А. Сидорова [и др.] // Лечащий врач. — 2011. — № 10. — С. 69-72.

Колганова Н.А., Новикова Н.В. Практические аспекты применения антигистаминных препаратов у больных с аллергическими заболеваниями // Поликлиника. 2015. № 3. С. 107–108.

Лютина Е.И. К вопросу об эпидемиологии аллергических заболеваний / Е.И. Лютина, Ф.К. Манеров // Аллергология. — 2010. — №4. — С. 55-57.

Малахов А. Б., Волков И. К., Малахова-Капанадзе М. А. Антигистаминные препараты и их место в терапии аллергических заболеваний // Справочник поликлинического врача. 2010, № 1, с. 23-28.

Машковский М.Д. Пособие для врачей «Лекарственные средства» /М.Д. Машковский. – М.: Новая волна, 2019. – 635 с.

Насекина Е.Ю. Средства для лечения и профилактики аллергических заболеваний в аптечных продажах // Новая аптека. — 2007.- №5 — С.9-11.

Паттерсон Р. и др. Аллергические болезни. Диагностика и лечение. — М.:ГЭОТАР, 2000.

Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. 20-е изд. – М.: АстраФарм Сервис, 2018. – 758 с.

Сотникова Н.Ю. Новые возможности в лечении аллергического ринита и аллергического конъюнктивита: топические препараты // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 1 (18). С. 42–50.

Федоскова Т.Г. Аллергия. Современные принципы диагностики и лечения // РМЖ. 2007. Т. 15. № 2. С. 65–73.

Фитцпатрик Д.Е., Эллинг Д.Л. Секреты дерматологии. М.: Бином, 1999. С. 266–269.

Хэбиф Т.П. Кожные болезни. Диагностика и лечение. М.: МЕДпресс-информ, 2006. С. 132–148.

Чистякова И.А., Гречаная А.А. Дерматозы отпускного периода // Дерматология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2010. № 2. С. 29–32.

Юхтина Н.В., Ляпунов А.В., Рылеева И.В. Инсектная аллергия у детей // Вопросы современной педиатрии. 2003. Т. 2. № 3. С. 92–94.

Государственный реестр лекарственных средств — Режим доступа: http://grls.rosminzdrav.ru/

Регистр лекарственных средств России — Режим доступа: http://www.rlsnet.ru/

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Характеристика Н₁-антигистаминных средств, для лечения аллергического ринита, разрешенных для применения на фармацевтическом рынке в РФ

№ п/п	МНН	Торговое наименована	Механизм действия. Фармакологическое действие	Показания к применению	Побочные эффекты	Противопоказания	Форма выпуска
1	2	3	4	5	6	7	8
1. Препараты первого поколения.
1.	Хлоропирамин	Супрастин®	М.Д.: Супрастин воздействует на рецепторы к гистамину – веществу, обильно поступающему в кровь при возникновении аллергии. Препарат связывается с данными рецепторами и препятствует их контакту с гистамином. Фарм. действие:противоаллергическое, антигистаминное.	Крапивница, сезонный и круглогодичный аллергический ринит, конъюнктивит, контактный дерматит, кожный зуд, пищевая и лекарственная аллергия, аллергические реакции на укусы насекомых, ангионевротический отек (отек Квинке).	Снижение внимания, тремор, сонливость, головная боль, судороги, тошнота, рвота, диарея, снижение АД, аритмия.	Острые приступы астмы, язвенная болезнь желудка, закрытоугольная глаукома, лечение ингибиторами МАО, аритмия, острый инфаркт миокарда, гиперплазия простаты, задержка мочи, аллергия на препарат.	таблетки 25 мг и раствор д/и 20 мг/мл.
2.	Клемастин	Тавегил®	М.Д.: Подавляет действие гистамина в очаге аллергической реакции, снимает вызываемые гистамином спазмы гладких мышц внутренних органов, уменьшает проницаемость мелких кровеносных сосудов. Фарм. действие:противоаллергическое, противозудное.	Поллиноз; крапивница; зудящие дерматозы; острая и хроническая экзема, контактный дерматит; лекарственная аллергия; укусы насекомых.	Снижение внимания, тремор, сонливость, головная боль, судороги, тошнота, рвота, диарея, снижение АД, аритмия.	заболевания нижних отделов дыхательных путей; детский возраст до 1 года; лактация;повышенная чувствительность к компонентам препарата.	Таблетки 1мг. №10, р-р для в/в и в/м введения 2мг/2мл №5, сироп.
2. Препараты второго поколения.
3.	Мехитазин	Прималан	М.Д: Блокирует гистаминовые H1-рецепторы. Препятствует высвобождению из тучных клеток биологически активных веществ. Оказывает слабое антихолинергическое действие. Фарм. действие: Противоаллергическое, противозудное, антиэкссудативное.	Аллергический ринит (сезонный и круглогодичный) и конъюнктивит, крапивница (острая и хроническая рецидивирующая), атопический дерматит.	Сонливость, головная боль, сухость во рту, диспепсические явления	Гиперчувствительность к компонентам препарата, закрытоугольнаяглаукома, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, одновременный прием ингибиторов МАО	Таблетки 5мг,10 мг.
4.	Цетиризин	Зиртек®	М.Д.:Конкурентный антагонист гистамина, метаболит транквилизатора гидроксизина, блокирует Н1-ги-стаминорецепторы. Влияет на раннюю стадию аллергических реакций, ограничивает высвобождение медиаторов воспаления на «поздней» стадии аллергической реакции. Уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие отека тканей, снимает спазм гладкой мускулатуры. Фарм. действие:антигистаминное.	Сезонный и круглогодичный аллергический ринит и конъюнктивит, поллиноз (сенная лихорадка), крапивница, зудящие аллергические дерматозы, отек Квинке.	Сонливость, головокружение, головная боль, тахикардия, нарушение аккомодации, сухоть во рту.тошнота, диарея.	терминальная стадия почечной недостаточности, беременность, период лактации, наследственная непереносимость галактозы,детский возраст до 6 .	Таблетки 10мг. №10, капли.
Летизен®	Таблетки 10 мг.№10
5.	Лоратадин	Лоратодин	М. Д.: Локатор Н1-гистаминорецепторов (длительного действия). Подавляет высвобождение гистамина и лейкотриена С4 из тучных клеток.  Фарм. действие:противоаллергическо, противозудное, противоэкссудативное действие.	сезонный аллергический ринит;круглогодичные риниты;аллергические конъюнктивиты;поллиноз;дерматоз разного происхождения;ангионевротический отек;бронхиальная астма в комплексной терапии;укусы насекомых.	Сухость во рту, тошнота, повышенная утомляемость, головная боль, тахикардия – редко. В отдельных случаях кожная сыпь.	Беременность, лактация, детский возраст до 2 лет, повышенная чувствительность к лоратадину.	Таблеткишипучие 10мг №10 таблеткип.п.о, сироп для детей.
6.	Эбастин	Кестин®	М.Д.:  Препарат быстро снимает отек тканей,уменьшает экссудацию, предупреждает вызванные гистамином спазмы гладкой мускулатуры бронхов. Быстро и надолго снимает сопутствующие аллергии зуд, жжение кожи и слизистых оболочек.  Фарм. действие:противоаллергическое	При аллергическом сезонном или круглогодичном насморке или конъюнктивите, при крапивнице и отеке Квинке, при любых других заболеваниях и состояниях, вызванных повышенным содержанием гистамина.	Головная боль, сухость во рту. В редких случаях — диспепсия, тошнота, бессонница, сонливость, абдоминальные боли. Астенический синдром, синусит.	повышенная чувствительность к препарату; беременность, период грудного вскармливания.	Таблетки, покрытые оболочкой10 мг и 20 мг.Таблетки лиофилизированные 20 мг. Сироп, капли.
3. Препараты третьего поколения.
7.	Левоцетиризин	Ксизал®	М.Д.: воздействует на гистаминозависимую фазу аллергических реакций,снижает проницаемостьсосудов, уменьшает высвобождение воспалительных медиаторов. Фарм. действие: Антигистаминное,антиэкссудативное и противозудное действие.	При рините и конъюнктивите ,ринореи, чихания, гиперемии конъюнктивы; крапивнице,поллинозе (сенной лихорадке); ангионевротическом отеке; аллергических дерматозах.	Утомляемость, головная боль, астения, тошнота, мигрень, тахикардия, диспепсия, головокружение, крапивница	Почечная недостаточность тяжелой степени, детский возраст до 2 лет; повышенная чувствительность к левоцетиризину.	Таблетки, капли для приема внутрь
Левоцетиризин	Таблетки
8.	Дезлоратадин	Эриус®	М.Д.: Антигистаминный препарат, обладает длительным действием. Угнетает различные реакции аллергического воспаления. Препятствует развитию и снижает аллергическую реакцию. Фарм. действие:противоэкссудативное, противозудное.	аллергический ринит;крапивница (уменьшение или устранение кожного зуда, сыпи).	Утомляемость, головная боль, тахикардия, сухость во рту, анафилаксия, сыпь.	Беременность, лактация, возраст до 12 лет, наследственно передаваемые заболевания, повышенная чувствительность к компонентам препарата.	Таблетки, сироп
9.	Фексофенадин	Фексадин®	М.Д.: Механизм действия направлен на блокирование H1-гистаминовых рецепторов. Фарм. действие: антигистаминное.	Устранение симптомов, связанных с сезонным аллергическим ринитом, симптоматическое лечение хронической крапивницы.	Головная боль, сонливость, головокружение, усталость, тошнота, вялость, повышенная утомляемость.	Беременность, период лактации, детский возраст до 6 лет, повышенная чувствительность к фексофенадину.	Таблетки
4. Н1-антигистаминные препараты в комбинациях.
10.	Азеластин+Мометазон	МОМАТ РИНО АДВАНС	Азеластин— производное фталазинона, является селективным блокатором гистаминовых Н1-рецепторов. Мометазон является синтетическим ГКС для местного применения. Фарм.действие: противовоспалительное и противоаллергическое действие.	Сезонные аллергические риниты у взрослых с 18 лет	Головная боль, головокружение, тошнота, чихание, синусит, крапивница, сыпь, утомляемость.	Возраст до 18 лет; беременность и лактация; травма носа с повреждением слизистой оболочки носовой полости.	Спрей назальный.
11.	Интерферон альфа-2b + Лоратадин*	Аллергоферон®	Лоратадин — Подавляет высвобождение гистамина и лейкотриена С4 из тучных клеток.  Фарм. действие:антигистаминное, противоаллергическое, противозудное, антиэкссудативное, противовоспалительное, иммуномодулирующее, противовирусное .	Поллиноз (сезонный аллергический ринит, аллергический конъюнктивит), круглогодичный аллергический ринит, аллергический конъюнктивит	Чиханье, возможны зуд и временное нарушение обоняния при нанесении препарата.	Детский возраст; повышенная чувствительность к компонентам препарата.	Гель для наружного применения
12.	Хлорфенамин + Фенилэфрин + Фенилтолоксамин	ОринолПлюс	Хлорфенамин — блокатор Н1-рецепторов. Оказывает антигистаминное, антисеротониновое, антихолинергическое, седативное действие.  Фенилэфрин — α1-адреномиметик, вызывает сужение артериол и снижает проницаемость сосудов оболочки носа, уменьшает отек. Фенилтолоксамин— симпатомиметик, стимулируя α-адренорецепторы слизистых оболочек дыхательных путей, оказывает сосудосуживающее действие Фарм. действие: антигистаминное и противоотечное	Ринорея;аллергический ринит; вазомоторный ринит.	Сыпь, гипертензия, головная боль, тромбоцитопения, бессонница, диспептические явления, учащенное мочеиспускание, задержка мочи.	Гиперчувствительность; детский возраст (до 12 лет),беременность; период лактации.	Капсулы

Диагноз аллергического ринита подтверждают положительные результаты кожного тестирования, а также высокий уровень IgE и эозинофилов в крови и носовом секрете

Проблема аллергических ринитов у детей сегодня по-прежнему чрезвычайно актуальна. Это объясняется прежде всего их высоким удельным весом в структуре аллергических болезней (60-70%) и достаточно большой распространенностью в детской популяции (10-15%) [1, 5].

Аллергический ринит — заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных причиннозначимых аллергенов, сопровождающееся комплексом симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовых ходах. Дополнительная симптоматика может включать головную боль, нарушение обоняния и клинические проявления конъюнктивита. В зависимости от особенностей течения и обострений аллергических ринитов, связанных со временем года, у детей выделяют круглогодичную и сезонную формы заболевания.

Сезонный аллергический ринит обусловлен воздействием пыльцевых и грибковых аллергенов, а круглогодичный аллергический ринит — клещей домашней пыли, аллергенов домашних животных, аллергенов пера и пуха подушек, тараканов, мышей, крыс, некоторых видов плесневых грибов (см. таблицу).

Особенности клинической картины

Сезонный аллергический ринит развивается, как правило, у детей в возрасте 4-6 лет, хотя может возникать и раньше. Симптомы заболевания: водянистые обильные выделения из носа, чихание, зуд в области носа, глаз и ушей, нарушение носового дыхания; симптомы появляются в период цветения растений, к которым пациент чувствителен. Для некоторых детей на первый план выступает нарушение носового дыхания, першение и чувство инородного тела в глотке. Характерен внешний вид ребенка: одутловатость лица с красными глазами и открытым ртом, сухие, потрескавшиеся губы, распухший нос, воспаленные веки. У детей раннего возраста обострения сезонного аллергического ринита могут протекать стерто и нередко проявляются только почесыванием носа и век. Вне сезона цветения больные жалоб не предъявляют. Клинические симптомы заболевания рецидивируют из года в год в одно и то же время и имеют четкую связь с периодом цветения определенных видов растений. Интенсивность клинических симптомов существенно зависит от концентрации аллергенов в окружающей среде, погодных условий и экологической обстановки в данной местности.

Круглогодичный аллергический ринит характеризуется постоянной клинической симптоматикой, для него не свойственна сезонность в обострениях. Наиболее частым и типичным клиническим признаком хронического круглогодичного ринита является заложенность носа, а также приступообразное чихание в ранние утренние часы, усиливающееся в зимнее время года. У некоторых больных заложенность носа выражена больше ночью и неблагоприятно влияет на сон. Хроническое течение круглогодичного аллергического ринита нередко приводит к развитию у пациентов риносинусита, евстахеита, отита, носовых кровотечений, приступов сухого кашля. Дети, страдающие круглогодичным аллергическим ринитом, часто жалуются на повышенную утомляемость, головную боль, сердцебиение и потливость.

Диагноз и дифференциальный диагноз

В постановке диагноза аллергических ринитов помогает знание характерных клинических признаков и особенностей течения заболевания, описанных выше. Для аллергического ринита свойственны следующие симптомы: постоянно приоткрытый рот, расширенная спинка носа, наличие поперечной гиперпигментированной складки выше кончика носа, темные круги под глазами («аллергические фонари»). При риноскопическом осмотре у больных с аллергическим ринитом отмечается сужение носовых ходов за счет отека слизистой оболочки, которая имеет бледно-синюшный цвет. В полости носа выявляется обильное или умеренное количество светлого слизистого секрета, нередко стекающего в носоглотку. Очень важно на первом этапе осмотра и обследования определить природу ринита.

Наличие аллергических заболеваний в семье повышает вероятность постановки диагноза аллергического ринита. Положительные результаты кожного тестирования с набором стандартных аллергенов, высокий уровень общего и специфических IgE-антител в сыворотке крови и секретах носовых ходов, повышенное количество эозинофилов в крови и носовом секрете подтверждают диагноз аллергического ринита.

Аллергический ринит следует дифференцировать с другими заболеваниями и пороками развития. Среди них в первую очередь необходимо выделить следующие.

1. Инфекционный ринит (хроническое течение).
2. Пороки развития (искривление носовой перегородки, врожденная атрезия хоан).
3. Инородные тела.
4. Аденоидные вегетации.
5. Опухоли носоглотки.
6. Полипы в носу.
7. Гранулематоз Вегенера.
8. Туберкулез.
9. Первичная дискинезия ресничек.
10. Медикаментозный ринит.
11. Иммунодефицитные заболевания.

Все случаи торпидно текущего ринита, резистентного к традиционным методам терапии, требуют тщательного клинического, лабораторного и инструментального обследования.

Постановка диагноза аллергического ринита основывается на следующих перечисленных ниже данных.

1. Анамнез заболевания и наследственность.
2. Осмотр пациентов. На лице ребенка можно обнаружить признаки аллергического ринита: «аллергический салют», «аллергические фонари», постоянно приоткрытый рот, «шмыганье носом», покраснение кожи вокруг крыльев носа.
3. Риноскопия, при которой учитывается цвет слизистой оболочки, отечность, характер выделений. В отдельных случаях необходима эндоскопия или компьютерная томография для уточнения пороков развития или патологии синусов. При научных исследованиях используется риноманометрия или акустическая ринометрия.
4. Кожное тестирование позволяет выявить причиннозначимые аллергены и установить аллергическую природу ринита.
5. Исследование общего и аллергенспецифических IgE в сыворотке крови. Наличие высоких уровней общего IgE и аллергенспецифических IgE также верифицирует диагноз аллергического ринита.
6. Исследование периферической крови. Высокие значения эозинофилов помогают в дифференциальной диагностике аллергических ринитов.
7. Цитологическое исследование секрета полости носа. Наличие эозинофилов, тучных клеток, плазматических клеток подтверждает аллергическую природу ринита.
8. Гистологическое и гистохимическое исследования. Морфологическим субстратом аллергического ринита является эозинофильная инфильтрация тканей, метаплазия покровного эпителия, большое количество тучных и плазматических клеток. При инфекционном процессе выявляется значительно большее число нейтрофильных лейкоцитов.

Таким образом, для постановки диагноза аллергии необходимо сопоставление данных анамнеза, клинического осмотра, а также лабораторных, функциональных и инструментальных исследований. В повседневной практике в случае получения положительных результатов кожных проб, совпадающих с данными анамнеза и клинического осмотра, необходимость в других методах исследованиях отпадает.

Механизмы развития аллергического ринита

Они достаточно сложны и развиваются по IgE-опосредованному механизму.

Терапия аллергических ринитов

Лечение детей, страдающих аллергическими ринитами, представляет собой трудную задачу. Оно проводится комплексно с использованием общих и местных методов воздействия на организм, а также с учетом индивидуальных особенностей больного ребенка. При аллергических ринитах проводятся, в частности, следующие мероприятия.

• Контроль за окружающей средой, предусматривающий устранение или уменьшение контакта с причиннозначимыми аллергенами и неспецифическими триггерами.
• Фармакотерапия.
• Специфическая иммунотерапия (аллерговакцинация).
• Обучение родителей, дети которых страдают аллергическим ринитом.

Исключение аллергенов из среды обитания ребенка — это наиболее оптимальный метод терапии. С этой целью предпринимаются мероприятия, направленные на снижение концентрации аэроаллергенов в жилых помещениях за счет регулярной уборки жилых помещений, удаления домашних животных, птиц, аквариума, очагов плесени, цветов. Постельные принадлежности должны быть сделаны из материалов, непроницаемых для аллергенов. Из питания исключают пищевые продукты, являющиеся причиной обострения аллергического ринита. Не используют лекарственные средства, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью (пенициллин, сульфаниламиды, аспирин и другие противовоспалительные препараты). Ограничивается контакт с химическими веществами.

Фармакотерапия предусматривает использование медикаментозных препаратов, действие которых направлено на купирование острых проявлений аллергического ринита и предупреждение последующих обострений. С этой целью применяются:

• антигистаминные препараты (системного и местного действия);
• стабилизаторы мембран тучных клеток (системного и местного действия);
• сосудосуживающие препараты (местного и системного действия);
• антихолинергические препараты (местного действия);
• глюкокортикостероидные препараты (местного и системного действия).

Антигистаминные препараты системного действия широко используются в терапии аллергических ринитов [3, 4]. Они обладают хорошим противозудным эффектом, позволяют избавиться от чихания и ринореи, но не оказывают заметного терапевтического воздействия при заложенности носа. Применение антигистаминных препаратов первого поколения (супрастин, тавегил, диазолин, фенкарол, перитол) ограничено из-за их седативного и антихолинергического действия.

Эти препараты в основном заменены антигистаминными средствами нового поколения — кларитином, зиртеком, которые обладают высокой терапевтической активностью и минимальными побочными эффектами.

Эти препараты начинают действовать в течение часа с момента их приема и эффективны несколько часов. Этого бывает достаточно для того, чтобы ограничиться однократным приемом в сутки. На сегодня наиболее широко распространенным во всем мире антигистаминным препаратом этого поколения является кларитин, действие которого достаточно хорошо изучено. Обширные клинические данные свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности кларитина в отношении пациентов с аллергическими ринитами. Быстрое наступление эффекта, отсутствие воздействия на ЦНС и многообразие лекарственных форм (таблетки, сироп) сделали этот препарат необходимым в терапии аллергических ринитов у детей.

Применение терфенадина и астемизола в некоторых странах запрещено из-за риска развития серьезных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Антигистаминные препараты местного действия используют в острой стадии аллергического ринита. В ряде случаев они имеют преимущества перед их пероральными формами. К топическим антигистаминным препаратам относятся виброцил (фенилэфир+диметинден), гистимет (левокабастин), аллергодил (азеластин). Они выпускаются в виде капель (вибрацил) или назального спрея (гистимет, аллергодил) и применяются дважды в день. Они позволяют уже через 15 минут купировать зуд в носу и чихание. Умеренный эффект они оказывают на ринорею, а на заложенность носа практически не влияют. В связи с этим данные средства часто назначают в комбинации с сосудосуживающими препаратами. Комбинированная терапия местными антигистаминными и сосудосуживающими средствами обеспечивает быстрое купирование симптомов аллергического ринита.

Сосудосуживающие препараты местного действия представлены широким кругом лекарственных средств, которые влияют на активность симпатической регуляции тонуса кровеносных сосудов через адренергические рецепторы. Они обладают противоотечным действием и уменьшают заложенность носа. Установлено, что кратковременное местное их применение не сопровождается выраженными функциональными или морфологическими изменениями слизистой оболочки носа. При длительном использовании (более 8-10 дней) могут наблюдаться явления медикаментозного ринита. Следует принимать особые меры предосторожности при назначении сосудосуживающих препаратов грудным детям, поскольку у них высок риск развития побочных явлений.

Сосудосуживающие средства системного действия (ринопронт, колдакт), представляющие собой комбинированные препараты, обладают антигистаминным и сосудосуживающим действием, а также характеризуются умеренной холинолитической активностью. Применяют у детей с 12 лет.

Эффект от этих сосудосуживающих препаратов на ширину просвета носовых ходов выражен в меньшей степени, чем при местном их применении. Однако при регулярном введении вышеназванных препаратов не возникает риска развития медикаментозного ринита. Необходима особая осторожность при назначении кортикостероидных средств детям и пожилым пациентам из-за опасности возникновения ряда побочных эффектов, таких как беспокойство, бессонница, тремор, тахикардия.

Кромоны представлены препаратами кромогликата натрия (ломузол, кромогексал, кромолин, кромосол) и недокромила натрия. Они обладают умеренным противовоспалительным действием на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и используются с целью профилактики при аллергических заболеваниях носа, глаз и бронхов. Терапевтическое действие этих препаратов связано с их способностью уменьшать высвобождение медиаторов аллергии и ингибировать провоспалительные эффекты эозинофилов, тромбоцитов, макрофагов. Кратковременность действия кромонов определяет необходимость их частого приема, что создает неудобства для больного. Основным показанием для ежедневного приема является круглогодичный аллергический ринит.

Эффективность кромогликата можно повысить, назначая его в сочетании с антигистаминными препаратами или со специфической иммунотерапией.

Антихолинергические средства. Поскольку ринорея опосредуется через холинергические рецепторы, локализованные на железах слизистой оболочки носа, то для ее купирования используют высокоэффективный препарат — ипратропиум бромид. Изолированную ринорею редко удается прекратить монотерапией антигистаминными препаратами или топическими кортикостероидами. В таких случаях высокоэффективен ипратропиум бромид. Дозу препарата следует подбирать с учетом тяжести аллергического ринита. Эффект от введения ипратропиума бромида наступает через 30 минут и держится в течение 8-12 часов.

Кортикостероидные препараты для интраназального введения в настоящее время представляют собой наиболее сильнодействующие лекарственные средства для лечения аллергического ринита.

Стероиды местного действия обладают широким спектром противовоспалительных эффектов. Они оказывают влияние на раннюю и позднюю фазы аллергической реакции, подавляя высвобождение цитокинов, включая интерлейкины, фактор некроза опухолей и g-интерферон с последующей активацией макрофагов.

Топические кортикостероиды применяются в виде спреев, содержащих водный раствор или суспензию препарата. Регулярное применение местных кортикостероидов позволяет ликвидировать заложенность носа, ринорею, чихание и зуд в носу. По своей эффективности эти средства превосходят антигистаминные препараты и кромоны. Современные топические кортикостероиды при их рациональном применении не вызывают каких-либо серьезных побочных эффектов. В отдельных случаях некоторые из этих средств способствуют образованию корок, сухости и развитию носовых кровотечений. В связи с этим кортикостероиды не рекомендуют использовать у детей более 14 дней. Многочисленные клинические исследования препарата назонекс свидетельствуют о его высокой эффективности и безопасности у детей в возрасте от трех лет. Именно этим обусловлено использование данного препарата в терапии аллергических ринитов [8].

Кортикостероидные препараты системного действия для лечения аллергических ринитов у детей практически не применяются.

Специфическая иммунотерапия (аллергенспецифическая вакцинация) представляет собой один из важнейших методов терапии сезонного и круглогодичного аллергических ринитов. Показанием для ее проведения является высокая чувствительность к пыльцевым аллергенам или клещам домашней пыли (по данным анамнеза, клиники и результатов кожного тестирования). Лечение проводят специалисты, владеющие данным методом.

Литература

1. Аллергические болезни. Диагностика и лечение. Практ. рук-во под ред. Р. Петтерсона. Пер. с англ. М., 2000, с. 733.
2. Балаболкин И. И. Аллергические риниты у детей//Аллергология. № 3. 2000. С. 34-38.
3. Гущин И. С. Антигистаминные препараты (пособие для врачей). М., 2000, с. 55.
4. Ильина Н. И. Аллергический ринит // Consilium, medicum, 2000. Т. 2. № 8. C. 338-344.
5. Brydon M. Look up more noses. Paper presented at asthma plus rhinitis meeting. London. D.1993.
6. Consensus statement in the treatment of allergic rhinitis // P. Van. Canverbereet at Allergy. 2000. № 55. P. 116-34.
7. Scadding G. The coexistance of upper and lower airways disease// Respiratory Diease in Practice. 1994. № 11. P. 218-220.
8. Schenkel E. J., et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray// Pediatrics. 2000. 105(2): e22.

---

Причиннозначимые аллергены, вызывающие аллергические риниты

Сезонный аллергический ринит	Круглогодичный аллергический ринит
Пыльцевые аллергены	Бытовые аллергены
Деревья (береза, ольха, лещина, дуб, вяз, клен); Сорные травы (тимофеевка, овсяница, костер, ежа, райграс, лисохвост, мятлик, рожь) Злаковые травы (лебеда, полынь, амброзия) Плесневые грибы (Alternaria, Cladosporium)	Домашняя пыль, клещи домашней пыли (Dermatophagoides pteronissinus, Dermatophogoides farinae) Эпидермальные аллергены (домашние животные, перо и пух подушек, тараканы, мыши, крысы) Плесневые грибы (Aspergillus, Penicillinum, Candida)

Вернуться

    Аллергический ринит (АР) — гетерогенное заболевание, обусловленное IgE-опосредованными реакциями гиперчувствительности, которое характеризуется наличием одного и более симптомов: чихание, зуд, выделения из носа и заложенность носа [1].
    Около 400 млн человек по всему миру страдают от АР, причем жители развитых стран, особенно англоязычных, чаще подвержены данному заболеванию [2]. Согласно международным данным, АР наблюдается в среднем у 10–25% населения развитых стран [3], а в отдельных регионах — и у 40% [4]. В развивающихся странах АР встречается реже, однако становится все более актуальной проблемой [5]. В России 18–38% людей сталкиваются с проявлениями АР [6]. Также можно проследить изменения в распространенности АР в зависимости от возраста. По некоторым данным, распространенность ринита у детей 6–7 лет достигает 10,1% [4], у подростков — 15,3% [4], у взрослых — 26% [7]. Пик распространенности заболевания приходится на период между 30 и 40 годами жизни [8, 9].
    Проявления АР оказывают выраженное влияние на качество жизни [10]. Пациенты чувствуют себя раздражительными, подавленными, жалуются на чувство усталости [11], что препятствует регулярному посещению школы и работы [12, 13] и приводит к социальным и экономическим издержкам. Данные об экономическом бремени заболевания в РФ отсутствуют, поэтому приведем только международные данные. Так, например, в Швеции ежегодные прямые и непрямые издержки, связанные с лечением АР, составляют около 961 евро на 1 пациента. Таким образом, при численности населения в 9,5 млн человек АР обходится государству в 1,3 млрд евро в год [14]. В США на диагностику и лечение пациентов с АР расходуются 3,4 млрд долларов ежегодно, из которых 2,3 млрд уходят на лекарственные препараты, а 1,1 млрд — на консультации специалистов [15].
    Несмотря на высокую распространенность заболевания, выраженное снижение качества жизни у больных, а также большую нагрузку на систему здравоохранения, АР не уделяется должного внимания, он часто неправильно диагностируется и не всегда адекватно лечится [16].

    Факторы риска развития аллергического ринита

    Генетическая предрасположенность, возможно, является самой важной причиной развития АР, но выявление специфической генетической причины представляет определенные сложности. Данные исследования генома человека, проведенные в США, связывают повышенный риск развития ринита с локусом FERDL3 на хромосоме 7p21.1 (17), в то время как результаты исследований европейской популяции подчеркивают важность C11orf30 [18].
    Из других факторов, повышающих риск развития АР, необходимо отметить проживание в развитых странах, высокий социально-экономический статус, рождение в сезон пыления, отсутствие старших братьев/сестер [19, 20], позднее начало посещения детского сада (в возрасте 4 лет и старше), курение матерью на первом году жизни ребенка, высокую концентрацию общего IgE в сыворотке крови (>100 МЕ/мл в возрасте младше 6 лет), кесарево сечение в анамнезе [16, 21]. Из факторов, снижающих риск развития АР, выделяют проживание в сельской местности и употребление в пищу непастеризованного коровьего молока [22–27]. Подобные данные хорошо согласуются с принципами, лежащими в основе гигиенической гипотезы.
    Многие исследователи пробовали предотвратить развитие АР при помощи диетических интервенций, однако подобные попытки не привели к желаемому результату. Ни применение пробиотиков (отношение рисков 
(ОР) 0,91; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,67–1,23), ни использование витамина D — как ежедневно (ОР 0,89; 95% ДИ 0,34–2,36), так и разово (ОР 0,61; 95% ДИ 0,19–1,94) [28] не оказали влияния на частоту развития заболевания.

    Связь АР с сопутствующими заболеваниями

   

АР тесно связан с другими воспалительными заболеваниями, поражающими слизистые  оболочки, такими как бронхиальная астма (БА), риносинусит или аллергический конъюнктивит [16]. Данные эпидемиологических исследований говорят о сильной взаимосвязи между ринитом и БА [1]. Наличие ринита в анамнезе является выраженным фактором риска развития БА [29].
    Эксперты полагают, что также можно говорить о связи АР с патологией синусов. 25–30% пациентов, страдающих острым синуситом, 40–67% пациентов с односторонним хроническим синуситом и около 80% с хроническим двусторонним синуситом также предъявляют жалобы, характерные для АР [30]. По всей видимости, АР создает предпосылки для развития синусита за счет воспалительного процесса, который приводит к заложенности носа и обструкции носовых пазух. Ограничение воздухообмена способствует цилиарной дисфункции, формированию транссудата, накоплению слизистого отделяемого, создавая условия для роста патогенных бактерий [30, 31].

    Классификация

    Существует несколько вариантов классификации АР, и в рутинной клинической практике их можно использовать в комбинации с целью более полного описания проблем пациента. Традиционным подходом к классификации АР было его разделение на сезонный и круглогодичный. Считалось, что круглогодичный АР вызывается бытовыми аллергенами, а сезонный — пыльцой и другими аллергенами, с которыми пациент сталкивается вне стен своего дома. В большинстве случаев сезонный АР отождествлялся с поллинозом. Более 15 лет назад группа экспертов, работавшая над согласительным документом ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma) [1], предложила использовать термины «интермиттирующий» и «персистирующий» вместо «сезонный» и «круглогодичный» как термины, позволяющие получить более адекватное представление о течении заболевания. С тех пор данный документ многократно пересматривался и обновлялся, но принятое разделение оставалось без изменений [32]:
    интермиттирующий АР — симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 нед. в течение года;
    персистирующий АР — симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 нед. в течение года.
    Также принято оценивать степень тяжести заболевания в зависимости от влияния АР на качество жизни, работоспособность в школе / на работе, социальную активность и сон. В клинических рекомендациях Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) предлагаются следующие градации степени тяжести течения АР [33]:
    легкая степень — у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, которые не нарушают дневную активность и сон;
    средняя степень — симптомы ринита препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;
    тяжелая степень — симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом; значительно нарушается ночной сон.
    Во многих странах Европы и Азии разделение АР на сезонный и круглогодичный по-прежнему считается актуальным и удобным для применения в повседневной практике, в особенности для диагностики и проведения аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ), и может использоваться параллельно с классификацией ARIA [32, 33].
    В рекомендательных документах некоторых стран также встречается классификация пациентов в зависимости от характера жалоб [34]:
    Пациенты, которых преимущественно беспокоят чихание и ринорея. Чаще всего они жалуются на очень выраженное отделяемое, сильный зуд и чихание. Подобные симптомы вызваны эффектом гистамина.
    Пациенты, которых преимущественно беспокоит заложенность носа. Такие пациенты приходят с жалобами на заложенность носа, иногда говорят об ощущении тотальной блокады носовых путей. Подобные проявления зачастую связаны с влиянием лейкотриенов.
    Комбинированный тип. У таких пациентов отмечается сочетание симптомов.

    Диагностика

    АР клинически характеризуется наличием одного или более из следующих симптомов: зуд в носовой полости, чихание, заложенность носа, ринорея (передняя или задняя) и, иногда, снижение обоняния (гипосмия) [16]. Симптомы АР возникают через считанные минуты после контакта с аллергеном и могут длиться несколько часов. Поздняя фаза аллергической реакции обычно проявляется заложенностью носа, гипосмией, наличием выраженного слизистого отделяемого и назальной гиперреактивностью [35].
    Постановка диагноза АР строится на детальном анализе анамнеза, осмотра, клинических симптомов, а также результатов аллергологического обследования больного. Мультидисциплинарный подход к ведению пациентов, страдающих АР, чрезвычайно важен, и, при возможности, диагностика и лечение должны осуществляться оториноларингологом и аллергологом, находящимися в контакте друг с другом [33].

    Анамнез

    Анамнез является важнейшим аспектом диагностики АР. При сборе анамнеза необходимо выяснить у пациен-
та [33, 36]:
    характер симптомов (заложенность носа, наличие ринореи, чихания, зуда (как в носовой полости, так и в области ротоглотки);
    наличие четкой связи проявлений АР с воздействием конкретного провоцирующего фактора;
    жилищные условия (в т. ч. наличие домашних животных);
    сезонность (проявления могут быть связаны с поллинацией или контактом с плесневыми грибами);
    место возникновения симптомов (на улице / в помещении);
    связь с работой (профессиональные вредности, пыль);
    предполагаемые причины (с чем сам больной связывает возникновение симптомов);
    наличие аллергических заболеваний (аллергический конъюнктивит, БА, атопический дерматит) у пациента и его кровных родственников;
    применяемые для лечения других заболеваний препараты (в особенности применение α- и β-адреноблокаторов, антигипертензивных препаратов, аспирина, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), оральных контрацептивов);
    эффективность уже используемых для купирования симптомов АР препаратов.

    Клинические симптомы

   

Ринорея при АР может быть как передней, так и задней, и характер выделений может очень сильно варьироваться [36]:
    прозрачные выделения — инфекция крайне маловероятна, если отделяемое неизменно    прозрачное, хотя подобный характер ринореи наблюдается и в дебюте вирусных инфекций;
    односторонняя ринорея — нехарактерна для АР, необходимо исключать ликворею, в особенности если отмечаются прозрачные и очень обильные выделения [37];
    непрозрачные выделения:
    желтые — могут встречаться как при АР, так и при инфекции;
    зеленые — чаще всего наблюдаются при наличии инфекционного процесса;
    односторонние — необходимо исключать опухоли, инородное тело, ковыряние в носу, неправильное использование интраназальных спреев;
    двусторонние — неправильное использование интраназальных спреев, гранулематозы, инфекция, ковыряние в носу, геморрагический диатез.
    Больные АР предъявляют жалобы на постоянную или преходящего характера, чаще двустороннюю, заложенность носа. Односторонняя заложенность, в особенности в сочетании с гипосмией или аносмией, болью, оталгией и кровотечением, должна заставить доктора задуматься о возможном наличии опухолевого процесса [38, 39]. 
К заложенности носа и постназальным затекам могут приводить искривление носовой перегородки и гипертрофия носовых раковин [40].
    Другой очень распространенной причиной заложенности носа является аденоидная гипертрофия [40]. Некоторые симптомы, в особенности заложенность носа, могут отмечаться у младенцев и детей с фарингоназальным рефлюксом, возникшим в результате недоношенности, нейромышечного заболевания или расщепления неба [41].
    У пациентов, страдающих от АР, вызванного аллергией к пыльце (в особенности к пыльце березы), могут отмечаться признаки орального аллергического синдрома (ОАС). Классические симптомы ОАС ограничиваются оральной и фарингеальной областью и проявляются зудом, ощущением покалывания, локальной гиперемией и/или отеком языка, губ и мягкого неба после употребления в пищу свежих, не подвергшихся термической обработке овощей и фруктов [42]. Причиной ОАС является схожесть структуры белков, входящих в состав пыльцы и некоторых фруктов и овощей, что приводит к возникновению перекрестной реакции. Белки, вызывающие проявления ОАС, термолабильны и после термической обработки теряют свои антигенные свойства.
    У части больных АР отмечаются проявления конъюнктивита. Самыми распространенными жалобами являются интенсивный зуд, покраснение и припухлость конъюнктивы, слезотечение, отечность век, периорбитальный отек (в особо тяжелых случаях), которые могут усугубляться, если пациент активно трет глаза [36].
    Могут также наблюдаться проявления со стороны нижних дыхательных путей: кашель, хрипы, затрудненное дыхание. Причиной их возникновения служит воспаление верхних дыхательных путей, приводящее к бронхиальной гиперреактивности. Как было сказано выше, БА и АР часто сосуществуют, и у 80% астматиков отмечаются проявления АР [36].
    Храп, проблемы со сном, гнусавый оттенок голоса также могут присутствовать у некоторых пациентов и свидетельствовать о наличии АР.

    Осмотр

    У людей, страдающих АР, зачастую можно увидеть характерные изменения невооруженным глазом. Так, классическими внешними проявлениями являются [32, 33]:
    дыхание через рот (у больных приоткрыт рот, они практически не используют нос в процессе дыхания);
    отечность лица;
    наличие дерматита над верхней губой и в области крыльев носа;
    темные круги под глазами;
    пациенты могут потирать ладонью кончик носа — так называемый «аллергический салют»;
    горизонтальная складка на спинке носа, которая свидетельствует о частом натирании носа ладонью при наличии зуда.
    Многие специалисты полагают, что осмотр носовой полости обязателен для всех больных персистирующим АР и желателен для пациентов с интермиттирующим АР. Эндоскопия считается более эффективным способом осмотра в сравнении с передней риноскопией с использованием рефлектора и зеркала, поскольку последняя дает очень ограниченную информацию. Эндоскопия также очень информативна у пациентов, не отвечающих на стандартную терапию [2]. Необходимо отметить, что данные эндоскопии приводят к изменению начального диагноза у каждого пятого пациента с ринопатией [43]. При передней риноскопии визуализируются гипертрофированные бледные и рыхлые нижние или средние носовые раковины, что свидетельствует о воспалении, однако вид носовой полости пациента с АР может не отличаться от такового у здорового человека. Нехарактерные для АР изменения позволяют исключить другие заболевания. Так, например, подслизистые узелки желтоватого оттенка в виде «булыжной мостовой» говорят о вероятном саркоидозе [44], а наличие корочек и грануляций — о необходимости исключать диагноз васкулита [36].
    В некоторых случаях применение оптического гибкого эндоскопа и/или риноманометрии может быть полезным для оценки состояния пациентов с симптомами ринита. Важно отметить, что эти методы обследования требуют специальной подготовки врача для их проведения и интерпретации результатов [40]. Пациентам с заболеваниями носоглотки также требуется адекватное обследование на предмет сопутствующих заболеваний, таких как синусит и средний отит [3].

    Диагностические тесты

    Для подтверждения диагноза АР необходимо выявить специфическую IgE-реактивность к аэроаллергенам (согласно анамнестическим данным пациента) при помощи проведения прик-тестов или определения уровня специфических IgE в сыворотке крови. Данные тесты дают дополнительную информацию для проведения элиминационных мероприятий или АСИТ.
    Несомненным преимуществом проведения кожного тестирования является быстрое получение результатов (около 15 мин), определение же уровня sIgE в сыворотке крови может занять некоторое время. Также прик-тесты являются менее дорогостоящим методом исследования. Определение уровня sIgE показано пациентам с дермографизмом, тяжелым атопическим дерматитом, а также тем больным, которые не могут или не хотят временно прекратить прием антигистаминных препаратов [16].
    Результаты тестирования уровня sIgE должны трактоваться исключительно в сочетании с данными анамнеза пациента [16], поскольку могут встречаться ложноположительные (сенсибилизация без клинических проявлений) и ложноотрицательные результаты [45]. Проявления АР провоцируются в основном аэроаллергенами, самыми распространенными триггерами являются клещи домашней пыли, а также пыльца деревьев и/или трав [46].
    Необходимо отметить, что на сегодняшний день цитологическое исследование мазков из полости носа, которое по-прежнему достаточно активно применяется некоторыми специалистами, не рекомендуется для рутинного применения, т. к. эозинофилы могут обнаруживаться в назальном секрете и при других заболеваниях (например, БА, полипоз, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES)) [6].

   Лечение

    Успешная терапия АР должна основываться на обучении пациента, предотвращении контакта с аллергеном, фармакотерапии, также должна быть рассмотрена возможность проведения АСИТ.

    Обучение пациента

    Пациенты и их родители должны получить полную информацию касательно характера заболевания, вероятности его прогрессирования, а также необходимости надлежащей терапии. Также необходимо развеять опасения относительно безопасности применяемых препаратов. Детальное объяснение относительно целей проводимого лечения, ожидаемого эффекта терапии, а также потенциальных побочных эффектов может предотвратить развитие ложной надежды на быстрое выздоровление и повысить комплаентность пациента [16].
    Пациенты должны быть проинформированы относительно характера и способов элиминации причинно-значимых аллергенов, чтобы уменьшить вероятность нежелательного контакта. Правильная техника применения интраназальных спреев/капель должна быть продемонстрирована для наиболее эффективного лечения и предотвращения потенциальных побочных эффектов препарата [16].

    Элиминация аллергена

    Полное устранение контакта с аллергеном приводит к устранению симптомов АР, например, у пациентов с аллергией к пыльце, у которых симптомы полностью отсутствуют вне периода поллинации. Однако результаты многих исследований, направленных на устранение причинно-значимых аллергенов (например, клещи домашней пыли), носили сомнительный характер и продемонстрировали невозможность полной элиминации и слабую эффективность подобного подхода [47].
    Ирританты, такие как табачный дым, выхлопные газы, могут привести к ухудшению состояния пациента с АР, необходимо по возможности их избегать [36].
    Все большее внимание уделяется исследованию барьерных методов терапии АР. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ежедневное 3-кратное применение целлюлозы в виде порошка помогло добиться выраженного уменьшения симптомов АР [48]. Также многообещающим способом элиминации представляется использование назальных фильтров, которые механически предотвращают доступ пыльцы к слизистой носа. Результаты проведенных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований продемонстрировали выраженное снижение симптомов у пациентов с аллергией на пыльцу [49, 50]. Подобный способ лечения может обеспечить хорошую эффективность при низких затратах и снизить необходимость в медикаментозной терапии.
    Промывание носовых раковин солевыми растворами является простым и недорогим способом терапии АР, может использоваться в комбинации с другими препаратами и хорошо переносится как взрослыми, так и детьми, не имеет побочных эффектов даже при регулярном использовании [51, 52]. Солевые растворы должны активно применяться в лечении пациентов с АР, однако на сегодняшний день мы не можем говорить об их эффективности в сравнении с интраназальными кортикостероидами (ИКС) в связи с отсутствием достоверных данных [53].

    Фармакотерапия

    Несмотря на наличие рекомендательных документов, недостаточное лечение ринита — очень распространенное явление. Это связано не только с поздней диагностикой заболевания, но и с существующими предрассудками в отношении некоторых препаратов [54]. Среди родителей по-прежнему распространена стероидофобия, которая мешает адекватной терапии АР.
    В таблице 1 представлены основные преимущества и недостатки различных групп препаратов, используемых в терапии АР. Чаще всего в рутинной практике АР используются ИКС, системные и/или топические антигистаминные препараты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и АСИТ. Две группы, показавшие наиболее высокую эффективность, — ИКС и АСИТ (табл. 2) [16], при этом наиболее высоким профилем безопасности обладают антагонисты лейкотриеновых рецепторов. ИКС показывают наилучшее сочетание безопасности и эффективности.


    Данные нескольких метаанализов показывают, что ИКС более эффективны в сравнении с пероральными антигистаминными препаратами и антагонистами лейкотриеновых рецепторов [56, 57], а также показывают более выраженный или по крайней мере не худший эффект, чем комбинация этих двух групп препаратов [58].
    В отличие от антигистаминных препаратов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов ИКС уменьшают заложенность носа. Чрезвычайно важно донести до пациента информацию о том, что ИКС начинает работать только через 6–8 ч от начала применения, а улучшение состояния может не быть выраженным в первые дни применения. Максимального же эффекта применения ИКС можно ожидать через 2 нед. активной терапии [56]. Таким образом, их использование за 2 нед. до начала поллинации может повысить эффективность терапии [36].
    Местные кортикостероиды имеют выраженный противовоспалительный эффект, но при их применении необходимо учитывать биодоступность, безопасность и стоимость различных препаратов из этой группы. Системная абсорбция ничтожно мала для мометазона фуроата, флутиказона фуроата и флутиказона пропионата, и именно эти средства являются ИКС выбора в лечении АР у детей [36].
    Антигистаминные препараты могут применяться перорально, интраназально или в виде глазных капель. Все перечисленные способы применения улучшают состояние пациента, но каждый случай индивидуален, целесообразно подбирать наиболее эффективный вариант в соответствии с клиническими симптомами, а также с учетом потенциальных побочных эффектов (например, у беременных женщин или в период лактации).
    Несмотря на то, что в течение многих лет антигистаминные препараты 1-го поколения активно применялись в лечении аллергических заболеваний, на сегодняшний день их использование у пациентов с АР не рекомендовано [6] в связи с наличием выраженных побочных эффектов [59, 60]. Сильный седативный эффект приводил к ухудшению академической успеваемости, ассоциируется с дорожно-транспортными происшествиями и травмами на производстве [61].
    В отличие от препаратов 1-го поколения антигистаминные препараты 2-го поколения лишены выраженного седативного эффекта, имеют большую продолжительность действия, а также удобный режим применения — 1 р./сут. Пероральное применение антигистаминных препаратов существенно улучшает состояние пациента и уменьшает чихание, зуд и ринорею, а также опосредованно влияет на проявления конъюнктивита, но очень слабо — на заложенность носа [36, 62].
    Интраназальные антигистаминные препараты оказывают воздействие исключительно на симптомы, связанные с поражением слизистой оболочки носа, но начинают действовать значительно быстрее (через 15 мин), чем при пероральном использовании [63]. Продолжительное применение интраназальных антигистаминных препаратов показало гораздо более высокую эффективность, чем применение по необходимости. При неэффективности перорального приема антигистаминных препаратов можно рассмотреть применение интраназальной формы [36], при этом одновременное применение пероральной и интраназальной форм данной группы препаратов не имеет дополнительного преимущества перед их раздельным применением [64]. Важно помнить, что интраназальные антигистаминные препараты могут вызывать раздражение слизистой оболочки носа и приводить к нарушению вкусовосприятия [36].
    Еще одной группой препаратов, применяемых в лечении АР, являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Было показано, что их эффективность в терапии сезонного АР сравнима с эффективностью лоратадина, но ниже, чем при применении ИКС. Также ответ на терапию менее однороден и предсказуем, чем при терапии антигистаминными препаратами [65]. Комбинированное использование антагонистов лейкотриеновых рецепторов и антигистаминных препаратов не дает преимуществ в сравнении с их раздельным использованием или с топическими ИКС [58]. Как правило, антагонисты лейкотриеновых рецепторов применяются при сочетании БА и сезонного АР [36].
    В отличие от фармакотерапии, которая помогает исключительно убрать нежелательные симптомы, АСИТ нацелена на изменение работы иммунной системы и выработку толерантности. Она помогает уменьшить проявления АР, снизить потребность в медикаментозной терапии, а также улучшает качество жизни [66, 67]. Еще одним несомненным преимуществом АСИТ является снижение риска развития сенсибилизации к новым аллергенам и БА [6, 36].
    Два метода проведения АСИТ активно применяются в рутинной клинической практике: подкожный и сублингвальный. Необходимая продолжительность терапии, как правило, составляет 3–5 лет. Выбор препарата и пути введения остается за специалистом после детального обсуждения с пациентом. Сублингвальная АСИТ безболезненна и имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с подкожным методом, поэтому ей часто отдается предпочтение в педиатрической практике [6]. Подкожная АСИТ должна проводиться хорошо обученным персоналом, исключительно в специализированной клинике, в которой обеспечен доступ к реанимационному отделению, а также подготовлен адреналин на случай системной реакции [36].

    Заключение

    Распространенность АР продолжает расти и будет оказывать выраженное влияние на жизнь пациентов, а также на общество в целом. Поскольку базисная фармакотерапия не всегда помогает добиться оптимального контроля над заболеванием, необходимо более активно исследовать возможности дополнительных способов снятия симптоматики, таких, например, как назальные фильтры, а также расширять доступность аллерген-специфической иммунотерапии.